Causas de fibrinógeno bajo (hipofibrinogenemia)
El fibrinógeno bajo en sangre puede deberse a múltiples causas, siendo las más importantes la disminución de la producción hepática y el aumento del consumo, que son los principales mecanismos fisiopatológicos responsables de la hipofibrinogenemia adquirida 1.
Causas congénitas
La hipofibrinogenemia congénita se caracteriza por niveles anormalmente bajos de fibrinógeno y generalmente es causada por:
- Mutaciones heterocigotas en los genes de las cadenas de fibrinógeno (alfa, beta y gamma) 2
- Mutaciones en la cadena beta (FGB) que afectan la estructura secundaria de la molécula 3
- Mutaciones que alteran el ensamblaje de las cadenas (como gamma153 Cys→Arg) 2
- Mutaciones que permiten el ensamblaje del hexámero intracelular pero inhiben la secreción de proteínas (como Bbeta Leu→Arg y Bbeta414 Gly→Ser) 2
Según la clasificación de la ISTH, la hipofibrinogenemia congénita se puede clasificar en 4:
- Hipofibrinogenemia severa: nivel de fibrinógeno <0.5 g/L
- Hipofibrinogenemia moderada: nivel de fibrinógeno entre 0.5 y 0.9 g/L
- Hipofibrinogenemia leve: nivel de fibrinógeno entre 1 g/L y el límite inferior del valor normal
Causas adquiridas
Las causas adquiridas son mucho más frecuentes y pueden incluir:
1. Enfermedad hepática avanzada
- Disminución de la síntesis hepática - el fibrinógeno es producido principalmente por el hígado 4
- Los niveles de fibrinógeno suelen ser normales en cirrosis compensada pero disminuyen en enfermedad hepática terminal 4
- Algunos autores proponen que los niveles bajos de fibrinógeno son indicativos de disfunción sintética hepática avanzada 4
2. Coagulopatía de consumo
- Coagulación intravascular diseminada (CID) - consumo acelerado de factores de coagulación
- Algunos autores han propuesto que la coagulación intravascular de bajo grado contribuye a niveles bajos de fibrinógeno en la cirrosis 4
3. Hemodilución
- Transfusión masiva - dilución de factores de coagulación
- Reanimación con grandes volúmenes de fluidos en trauma o cirugía mayor 5
4. Hiperfibrinólisis
- Activación patológica del sistema fibrinolítico que degrada el fibrinógeno
- Puede ocurrir en cirugía mayor, trauma, sepsis y enfermedad hepática avanzada 5
5. Otras causas
- Complicaciones obstétricas como desprendimiento de placenta o embolia de líquido amniótico
- Quemaduras graves
- Malnutrición severa
- Medicamentos (algunos agentes trombolíticos)
Implicaciones clínicas
Los niveles de fibrinógeno plasmático inferiores a aproximadamente 100 mg/dl se asocian con sangrado espontáneo y relacionado con procedimientos en pacientes con cirrosis 4, aunque no está claro si esta asociación es causal o simplemente refleja la gravedad de la enfermedad.
En el contexto de cirugía de trauma en pacientes sin enfermedad hepática subyacente, el reemplazo de fibrinógeno para lograr niveles >200 mg/dl se asocia con una hemostasia más efectiva 4.
En la cirrosis, se ha recomendado un umbral de fibrinógeno de 100 a 200 mg/dl para desencadenar el reemplazo de fibrinógeno en el contexto de sangrado, y en la práctica clínica, el punto de corte más acordado en el paciente con cirrosis con sangrado activo es >120 mg/dl 4.
Consideraciones especiales
Es importante destacar que los pacientes con afibrinogenemia congénita pueden ser asintomáticos o incluso tener una tendencia trombótica 4, lo que contrasta con la tendencia al sangrado predecible de los pacientes con hemofilia A o B congénita.
La producción y degradación del fibrinógeno en pacientes con cirrosis descompensada sigue siendo poco conocida, y la relación entre los niveles bajos de fibrinógeno y el riesgo de sangrado no está completamente establecida, pudiendo reflejar simplemente la gravedad de la enfermedad subyacente 4.