What are the surgical indications for cerebral aneurysm embolization?

Indicaciones Quirúrgicas de Embolización de Aneurisma Cerebral

La embolización endovascular con coils está indicada como primera opción terapéutica para aneurismas cerebrales rotos que sean técnicamente tratables tanto por vía endovascular como quirúrgica, ofreciendo menor morbimortalidad y mejores resultados neurológicos que el clipaje quirúrgico. 1

Indicaciones principales para embolización endovascular

Aneurismas rotos (con hemorragia subaracnoidea)

• Aneurismas cerebrales rotos tratables por vía endovascular (Clase I, Nivel de Evidencia B) 1
• Ventajas demostradas:
  • Menor mortalidad (0.9% vs 2.5% en clipaje quirúrgico)
  • Menor tasa de resultados adversos (6.6% vs 13.2%)
  • Menor estancia hospitalaria (4.5 vs 7.4 días)
  • Menor costo hospitalario ($42,044 vs $47,567) 1

Aneurismas no rotos

La decisión debe basarse en factores específicos que determinan el riesgo de ruptura frente al riesgo del procedimiento:

1. Tamaño del aneurisma:

   • Aneurismas ≥7 mm en diámetro tienen mayor riesgo de ruptura 1
   • Aneurismas <7 mm en circulación anterior: riesgo de ruptura 0.1% anual
   • Aneurismas gigantes (>25 mm): mayor dificultad técnica y mayor tasa de recanalización (60%) 1

2. Localización del aneurisma:

   • Circulación posterior y arteria comunicante posterior: mayor riesgo de ruptura (2.5-50% según tamaño) 1
   • Aneurismas de arteria cerebral media: más favorables para clipaje quirúrgico 1
   • Aneurismas de circulación posterior: más favorables para embolización 1
   • Aneurismas del segmento cavernoso de la arteria carótida interna: preferible embolización 1

3. Morfología del aneurisma:

   • Cuello estrecho (<5 mm): mejor para embolización 1
   • Relación cuello/domo <0.5: mejor para embolización 1

4. Condiciones del paciente:

   • Edad >50 años: mayor beneficio con tratamiento endovascular 1
   • Pacientes con hematoma parenquimatoso con efecto de masa: preferible clipaje quirúrgico 1
   • Pacientes con mal grado neurológico o edema cerebral sin efecto de masa: preferible embolización 1

5. Síntomas compresivos:

   • Alivio de síntomas compresivos en >90% de casos con embolización 1

Consideraciones técnicas y seguimiento

• La oclusión completa inicial se logra en aproximadamente 54% de los aneurismas tratados con coils 1
• Aneurismas pequeños (4-10 mm) con cuello estrecho (<4 mm): oclusión incompleta en 25.5% 1
• Aneurismas pequeños con cuello ancho (>4 mm): oclusión incompleta en 59% 1
• Aneurismas grandes (11-25 mm): oclusión incompleta en 56% 1
• Aneurismas gigantes (>25 mm): oclusión incompleta en 63% 1

El tamaño del aneurisma >10 mm es un factor de riesgo independiente para recanalización (OR 3.0) 2

Algoritmo de decisión terapéutica

1. Evaluar si el aneurisma está roto o no roto

   • Si está roto: preferir embolización si es técnicamente factible
   • Si no está roto: continuar evaluación

2. Evaluar tamaño del aneurisma

   • <7 mm en circulación anterior sin antecedentes de HSA: observación puede ser razonable
   • ≥7 mm: considerar tratamiento activo

3. Evaluar localización

   • Circulación posterior o comunicante posterior: preferir embolización
   • Arteria cerebral media: preferir clipaje quirúrgico
   • Segmento cavernoso de carótida interna: preferir embolización

4. Evaluar morfología

   • Cuello <5 mm y relación cuello/domo <0.5: favorable para embolización
   • Cuello ancho o relación cuello/domo >0.5: considerar técnicas asistidas por stent o clipaje

5. Evaluar condición del paciente

   • Edad >50 años: mayor beneficio con embolización
   • Presencia de hematoma con efecto de masa: considerar clipaje y evacuación
   • Mal estado neurológico sin efecto de masa: preferir embolización

Advertencias y consideraciones especiales

• La embolización requiere seguimiento angiográfico a largo plazo por riesgo de recanalización
• La recanalización ocurre en aproximadamente 20% de los pacientes en el primer año 2
• El riesgo de resangrado tras embolización es bajo (0.11%) pero mayor que con clipaje (0%) 1
• Aneurismas muy pequeños (<3 mm) pueden ser técnicamente difíciles para embolización 1
• Idealmente, los pacientes deben ser tratados en centros que ofrezcan ambas técnicas (endovascular y quirúrgica) 1

La decisión final debe basarse en la evaluación individualizada del riesgo-beneficio, considerando las características del aneurisma y del paciente, priorizando siempre la reducción de la mortalidad y morbilidad, y la mejora de la calidad de vida.