What are the perioperative insulin management recommendations for patients with type 2 diabetes?

Recomendaciones perioperatorias de insulina en pacientes con diabetes tipo 2

El manejo perioperatorio de insulina en pacientes con diabetes tipo 2 debe basarse en un esquema basal-bolo, ajustando las dosis según los niveles de HbA1c y glucemia, con transición adecuada de insulina intravenosa a subcutánea cuando sea necesario. 1

Consideraciones preoperatorias

• Evaluación inicial: Determinar el nivel de HbA1c para establecer el control glucémico basal

• Medicación oral antidiabética:

  • Continuar hasta el día de la cirugía para procedimientos ambulatorios (menor riesgo de hiperglucemia) 2
  • Suspender 48 horas antes para cirugías mayores si la función renal está comprometida (clearance <30 mL/min para la mayoría de antidiabéticos orales y <60 mL/min para metformina) 1

• Insulina basal (de acción lenta):

  • Administrar el 60-87% (idealmente 75%) de la dosis habitual la noche anterior a la cirugía para reducir el riesgo de hipoglucemia manteniendo control glucémico 3
  • Nunca suspender completamente la insulina basal en pacientes insulinodependientes

Manejo intraoperatorio

• Monitoreo: Control frecuente de glucemia capilar (cada 1-2 horas)
• Objetivo glucémico: Mantener niveles entre 140-180 mg/dL (7,8-10 mmol/L)
• Insulina intravenosa: Considerar para:
  • Cirugías mayores
  • Pacientes con control glucémico deficiente (HbA1c >9%)
  • Cuando se anticipa ayuno prolongado

Manejo postoperatorio

Transición de insulina intravenosa a subcutánea

Cuando se utiliza perfusión intravenosa de insulina, la transición a insulina subcutánea debe realizarse de la siguiente manera 1:

• Calcular la dosis total de insulina IV administrada en 24 horas
• Insulina basal: Administrar 1/2 de la dosis total IV como insulina de acción lenta (por la noche)
• Insulina prandial: Dividir la otra mitad en 3 dosis de insulina ultrarrápida para las comidas
• Administrar la primera dosis de insulina subcutánea 1-2 horas antes de suspender la infusión IV

Ajuste según niveles de HbA1c

1. HbA1c <8%:

   • Pacientes previamente tratados solo con antidiabéticos orales:

     • Reanudar tratamiento previo a las 48h si la función renal lo permite
     • Consulta con médico tratante en 1-2 semanas

   • Pacientes previamente tratados con insulina + antidiabéticos orales:

     • Reanudar tratamiento previo con las dosis utilizadas durante la hospitalización
     • Reducir progresivamente la insulina ultrarrápida hasta suspenderla

2. HbA1c entre 8-9%:

   • Pacientes previamente tratados solo con antidiabéticos orales:

     • Mantener esquema basal-bolo con ajuste de dosis
     • Consulta con diabetólogo

   • Pacientes previamente tratados con insulina + antidiabéticos orales:

     • Reanudar antidiabéticos orales a las mismas dosis
     • Mantener insulina basal y suspender insulina ultrarrápida
     • Consulta con diabetólogo para intensificación del tratamiento

3. HbA1c >9% o glucemia no controlada (>11 mmol/L o 2 g/L):

   • Mantener esquema basal-bolo
   • Solicitar valoración por diabetólogo antes del alta
   • Considerar hospitalización en servicio especializado

Manejo de complicaciones

Hipoglucemia (<3 mmol/L o 0,6 g/L) 1, 4

• Administrar glucosa inmediatamente, incluso en ausencia de síntomas
• Vía oral si el paciente está consciente
• Vía intravenosa si el paciente está inconsciente o no puede tragar
• Monitorizar glucemia cada 15-30 minutos hasta normalización

Hiperglucemia severa (>16,5 mmol/L o 3 g/L) 1

• Verificar presencia de cetosis
• Sin cetosis: administrar 6 UI de insulina ultrarrápida SC
• Con cetosis leve-moderada: administrar 6 UI de insulina ultrarrápida SC y reevaluar en 3 horas
• Con cetosis severa: transferir a UCI para terapia con insulina IV

Consideraciones especiales

• Cirugía ambulatoria: Preferir esquemas simples con insulina basal ajustada al 75% de la dosis habitual la noche anterior 3
• Hiperglucemia por estrés: Monitorizar y tratar durante el perioperatorio, seguimiento posterior ya que 60% desarrollarán diabetes en un año 1

Errores comunes a evitar

• Suspender completamente la insulina basal en el perioperatorio
• Utilizar solo insulina de acción corta sin componente basal (inercia clínica) 5
• No ajustar las dosis según la ingesta calórica (reducir 50% de la dosis prandial si la ingesta es insuficiente) 1
• No monitorizar adecuadamente la glucemia durante las transiciones de tratamiento

El manejo perioperatorio adecuado de la insulina en pacientes con diabetes tipo 2 requiere un enfoque estructurado basado en el control glucémico previo y el tipo de tratamiento habitual, priorizando siempre la seguridad del paciente y la prevención de complicaciones relacionadas con la hiper o hipoglucemia.