What are recruitment maneuvers?

Maniobras de Reclutamiento en SDRA

Las maniobras de reclutamiento son intervenciones ventilatorias que implican elevaciones transitorias en la presión de la vía aérea aplicadas durante la ventilación mecánica para abrir ("reclutar") unidades pulmonares colapsadas y aumentar el número de alvéolos que participan en la ventilación, mejorando así la oxigenación en pacientes con SDRA. 1

Fundamentos fisiopatológicos

El colapso alveolar es una característica patofisiológica clave del SDRA que resulta en hipoxemia por cortocircuito intrapulmonar. Este colapso es generado principalmente por:

• Edema pulmonar inflamatorio
• Deterioro del movimiento de la pared torácica
• Deficiencia de surfactante 1

El colapso alveolar agrava la lesión pulmonar durante la ventilación mecánica al:

• Reducir el tamaño del pulmón disponible para la ventilación
• Amplificar el estrés en la interfaz entre el pulmón atelectásico y aireado
• Provocar daño por ciclos repetitivos de apertura y cierre alveolar (atelectrauma) 1

Tipos de maniobras de reclutamiento

Existen diferentes métodos para realizar maniobras de reclutamiento utilizando los ventiladores convencionales de UCI:

1. Insuflación sostenida: Aplicación de presión positiva continua en la vía aérea (30-40 cmH₂O) durante 30-40 segundos 1

2. Suspiros intermitentes: Aplicación intermitente de presiones más altas que la ventilación normal

3. Incrementos progresivos: Aumentos escalonados de PEEP a presión inspiratoria constante o aumentos de presión inspiratoria con PEEP constante 1

4. Maniobra de reclutamiento con control de presión (PCRM): Aplicación de PEEP de 15 cmH₂O con control de presión por encima de PEEP de 35 cmH₂O durante 2 minutos 1

Beneficios de las maniobras de reclutamiento

Las maniobras de reclutamiento pueden proporcionar varios beneficios:

• Mejora de la oxigenación (aumento de la relación PaO₂/FiO₂) 1
• Mejora de la mecánica respiratoria (aumento de la distensibilidad pulmonar) 2
• Reducción de la necesidad de terapias de rescate 1
• Posible reducción de la mortalidad en UCI según algunos estudios 1, 3

Consideraciones de seguridad

Las maniobras de reclutamiento pueden asociarse con complicaciones:

• Compromiso hemodinámico transitorio (hipotensión) 1
• Riesgo de barotrauma, aunque la evidencia no muestra un aumento significativo 1, 3
• Posible aumento de la presión intracraneal en pacientes con lesión cerebral 1

Recomendaciones para la práctica clínica

Según las guías de práctica clínica:

1. Se sugiere el uso de maniobras de reclutamiento en pacientes adultos con SDRA (recomendación condicional, confianza baja-moderada en las estimaciones del efecto) 1

2. Indicaciones específicas:

   • Pacientes con hipoxemia refractaria grave debido a SDRA 1
   • Pacientes con SDRA moderado a severo que podrían beneficiarse de estrategias de "pulmón abierto" 1

3. Precauciones:

   • Monitorizar estrechamente la presión arterial y la oxigenación durante la maniobra
   • Discontinuar si se observa deterioro de estas variables 1
   • Tener especial precaución en pacientes con hipovolemia 1
   • Considerar el riesgo de aumento de la presión intracraneal en pacientes neurocríticos 1

Integración con otras estrategias ventilatorias

Las maniobras de reclutamiento deben considerarse como parte de una estrategia ventilatoria integral:

• Combinación con volúmenes corrientes bajos (≤6 ml/kg de peso corporal predicho) 1
• Ajuste adecuado de PEEP después del reclutamiento para mantener los beneficios 1
• Consideración de la presión meseta (<30 cmH₂O) y la presión de conducción (<15 cmH₂O) 1

Algoritmo para implementación

1. Evaluar la elegibilidad del paciente:

   • Confirmar diagnóstico de SDRA (moderado-severo)
   • Descartar contraindicaciones absolutas (neumotórax no drenado, inestabilidad hemodinámica severa)

2. Preparación:

   • Asegurar monitorización hemodinámica adecuada
   • Optimizar volemia si es necesario
   • Considerar sedación profunda ± bloqueo neuromuscular temporal

3. Selección del método:

   • Para SDRA extrapulmonar: considerar maniobra de reclutamiento con control de presión (PCRM)
   • Para SDRA pulmonar focal: usar métodos menos agresivos

4. Ejecución de la maniobra:

   • Aplicar incrementos progresivos de PEEP (preferible a insuflación sostenida)
   • Monitorizar respuesta (oxigenación, mecánica respiratoria, hemodinamia)

5. Evaluación post-maniobra:

   • Titular PEEP para mantener el reclutamiento
   • Considerar repetir si hay deterioro de la oxigenación

Conclusión

Las maniobras de reclutamiento son una intervención valiosa en el manejo ventilatorio de pacientes con SDRA, especialmente en casos de hipoxemia refractaria. Su implementación debe ser cuidadosa, considerando tanto los beneficios potenciales como los riesgos asociados, y adaptándose a las características individuales del paciente y su respuesta al tratamiento.