What antimotility agents or similar medications can be used to manage medication-induced diarrhea, and at what doses?

Manejo de la Diarrea Inducida por Medicamentos

Para el manejo de la diarrea de origen medicamentoso, la loperamida es el fármaco de primera línea, con una dosis inicial de 4 mg seguida de 2 mg después de cada deposición no formada, hasta un máximo de 16 mg diarios. 1, 2

Evaluación y Clasificación

Antes de iniciar el tratamiento, es importante:

• Descartar obstrucción intestinal (examen físico, radiografía abdominal)
• Evaluar otras causas (hipercalcemia, hipopotasemia, hipotiroidismo, diabetes)
• Clasificar la gravedad de la diarrea:
  • Grado 1: Aumento de <4 deposiciones/día sobre el basal
  • Grado 2: Aumento de 4-6 deposiciones/día
  • Grado 3: Aumento de ≥7 deposiciones/día, incontinencia, hospitalización
  • Grado 4: Consecuencias potencialmente mortales

Tratamiento Escalonado

Diarrea Leve a Moderada (Grado 1-2)

1. Hidratación oral y reposición de electrolitos

2. Modificaciones dietéticas:

   • Dieta blanda/BRAT (Plátano, Arroz, Puré de manzana, Pan tostado)
   • Evitar lácteos (excepto yogur y quesos duros)
   • Evitar especias, café, alcohol y alimentos picantes 1
   • Reducir la ingesta de fibra insoluble

3. Antidiarreicos:

   • Loperamida: 4 mg iniciales, seguidos de 2 mg después de cada deposición no formada o cada 2-4 horas (máximo 16 mg/día) 1, 2
   • Si no hay mejoría en 24 horas: aumentar loperamida a 2 mg cada 2 horas 1
   • Si persiste más de 48 horas: considerar agentes de segunda línea

Diarrea Grave (Grado 3-4)

1. Hospitalización si hay signos de alarma:

   • Fiebre
   • Deshidratación severa
   • Neutropenia
   • Sangre en heces

2. Tratamiento:

   • Suspender el medicamento causante
   • Hidratación intravenosa
   • Octreotida: 100-150 μg SC/IV tres veces al día, con posibilidad de aumentar hasta 500 μg tres veces al día 1
   • Antibióticos si hay fiebre o neutropenia (ej. fluoroquinolonas)

Agentes de Segunda Línea

Si la loperamida no es efectiva, considerar:

1. Opiáceos alternativos:

   • Tintura de opio: 10-15 gotas en agua cada 3-4 horas 1
   • Codeína: dosis de 30-60 mg cada 6-8 horas 1, 3

2. Otros agentes:

   • Budesonida oral: 9 mg una vez al día (para diarrea refractaria a loperamida) 1
   • Difenoxilato/atropina: 1-2 comprimidos cada 6 horas (máximo 8 comprimidos/día) 1
   • Octreotida: para casos graves o refractarios 1

Consideraciones Especiales

Diarrea por Inmunoterapia

• Grado 1: Rehidratación oral y loperamida 1
• Grado 2: Añadir budesonida 9 mg/día si no hay diarrea sanguinolenta 1
• Grado 3-4: Corticosteroides (1-2 mg/kg/día de prednisona) por vía IV; evitar loperamida 1

Diarrea por Quimioterapia

• Considerar reducir dosis o suspender quimioterapia 1
• Para diarrea por 5-FU o capecitabina: considerar uridina triacetato 1

Puntos Clave

• La loperamida es el antidiarreico de elección por su acción local en el intestino y mínima absorción sistémica 1, 4
• Los estudios comparativos muestran que la loperamida es superior al difenoxilato en el control de la consistencia de las heces y la urgencia 3
• La combinación de loperamida con antibióticos puede ser más eficaz que los antibióticos solos en diarreas infecciosas 5, 6
• Vigilar siempre el riesgo de íleo paralítico con dosis altas de loperamida 1
• La loperamida tiene menos efectos sobre el sistema nervioso central que otros opiáceos 4

En resumen, la loperamida es el tratamiento de primera línea para la diarrea inducida por medicamentos, con un perfil de seguridad favorable y eficacia comprobada.