Norepinefrina es la droga vasoactiva de elección en shock medular
La norepinefrina debe ser considerada como la droga vasoactiva de primera línea en el manejo del shock medular para optimizar la perfusión de la médula espinal y reducir el daño secundario 1, 2.
Fisiopatología del shock medular
El shock medular se caracteriza por:
- Hipotensión debido a la pérdida del tono simpático
- Bradicardia por predominio vagal (especialmente en lesiones cervicales o torácicas altas)
- Vasodilatación periférica con acumulación venosa
- Riesgo de hipoperfusión medular y daño secundario
Elección de vasopresores según el nivel de lesión
Lesiones cervicales y torácicas altas (≥T6)
Segunda línea: Vasopresina (hasta 0.03 UI/min) 1
- Útil como agente ahorrador de norepinefrina
- Especialmente beneficiosa en casos de hipotensión refractaria
Lesiones torácicas bajas (<T6)
- Primera línea: Norepinefrina 1
- Alternativa: Fenilefrina 2
- Agonista α1 puro sin efecto cronotrópico
- Útil cuando la taquicardia es una preocupación
Casos con bradicardia significativa
- Considerar dopamina 3
Objetivos terapéuticos
- Mantener presión arterial media (PAM) entre 85-90 mmHg durante los primeros 5-7 días post-lesión 2, 4
- Monitorizar la perfusión tisular mediante:
- Aclaramiento de lactato
- Saturación venosa central de oxígeno
- Diuresis
- Estado mental
Consideraciones para la transición a agentes orales
Una vez estabilizado el paciente, considerar la transición a agentes vasoactivos orales:
- Pseudoefedrina (dosis media 120 mg/día) 5
- Midodrina (dosis media 30 mg/día) 5
- La transición temprana a agentes orales puede reducir la estancia en UCI 5
Complicaciones de la terapia vasopresora
- Arritmias (2-25% dependiendo del agente) 1
- Norepinefrina: 2-15%
- Dopamina: hasta 25%
- Vasopresina: 1-2%
- Eventos coronarios agudos (1-4%) 1
- Isquemia de extremidades (2%) 1
- Isquemia intestinal (0.6-4%) 1
Algoritmo de manejo
- Asegurar adecuada reanimación con fluidos
- Iniciar norepinefrina como vasopresor de primera línea
- Titular para mantener PAM 85-90 mmHg
- Si hay hipotensión refractaria, considerar añadir vasopresina
- En presencia de bradicardia significativa, considerar dopamina
- Monitorizar continuamente para detectar complicaciones
- Planificar transición a agentes orales cuando sea clínicamente apropiado
El manejo hemodinámico adecuado en la fase aguda de la lesión medular es crucial para minimizar el daño secundario y optimizar los resultados neurológicos a largo plazo.