Gestione dell'Insufficienza Renale Cronica
La gestione ottimale dell'insufficienza renale cronica (IRC) richiede un approccio completo che comprende modifiche dello stile di vita, controllo dei fattori di rischio cardiovascolare, terapia farmacologica mirata e monitoraggio regolare, personalizzato in base allo stadio della malattia e al rischio di progressione. 1, 2
Diagnosi e Classificazione
L'IRC è definita come un'anomalia persistente della struttura o funzione renale per più di 3 mesi, caratterizzata da:
- Velocità di filtrazione glomerulare (GFR) <60 mL/min/1,73 m²
- Albuminuria ≥30 mg/24 ore
- Anomalie della struttura renale
La classificazione si basa su:
Categoria GFR (G1-G5):
- G1: ≥90 mL/min/1,73 m²
- G2: 60-89 mL/min/1,73 m²
- G3a: 45-59 mL/min/1,73 m²
- G3b: 30-44 mL/min/1,73 m²
- G4: 15-29 mL/min/1,73 m²
- G5: <15 mL/min/1,73 m²
Categoria Albuminuria (A1-A3):
- A1: <30 mg/24 ore
- A2: 30-300 mg/24 ore
- A3: >300 mg/24 ore
Monitoraggio e Valutazione del Rischio
La frequenza del monitoraggio dipende dalla categoria GFR e albuminuria 1:
- Pazienti a basso rischio (G1-G2 con A1): annuale
- Pazienti a rischio moderato (G3a con A1 o G1-G2 con A2): 1-2 volte/anno
- Pazienti ad alto rischio (G4-G5 o qualsiasi categoria con A3): 3-4 volte/anno
Utilizzare equazioni di rischio validate per predire la progressione verso l'insufficienza renale terminale 1:
- Soglia di rischio a 2 anni >40% per pianificare la terapia sostitutiva
- Soglia di rischio a 5 anni >3-5% per indirizzare a consulenza nefrologica
Interventi sullo Stile di Vita
Attività Fisica
- Attività fisica moderata per almeno 150 minuti/settimana 2
- Evitare comportamenti sedentari
- Adattare l'intensità in base all'età e alle comorbidità
Alimentazione
- Dieta prevalentemente vegetale con riduzione di alimenti ultra-processati 1, 2
- Limitazione dell'apporto proteico a 0,8 g/kg/giorno per adulti con IRC G3-G5 2
- Limitazione del sodio a <2000 mg/giorno 2
- Evitare diete ad alto contenuto proteico (>1,3 g/kg/giorno) nei pazienti a rischio di progressione 2
Gestione del Peso e Cessazione del Fumo
- Mantenimento di un BMI ottimale 2
- Completa astensione dal fumo con supporto a programmi di cessazione 2
Terapia Farmacologica
Controllo della Pressione Arteriosa
- Per pazienti con albuminuria <30 mg/24 ore: target ≤140/90 mmHg 1
- Per pazienti con albuminuria ≥30 mg/24 ore: target ≤130/80 mmHg 1
Farmaci Nefroprotettivi
- ACE-inibitori o ARB: raccomandati come prima linea nei pazienti con albuminuria >300 mg/24 ore 1
- SGLT2 inibitori: iniziare quando eGFR ≥20 mL/min/1,73 m² e continuare fino alla dialisi o trapianto 1
- Metformina: utilizzare quando eGFR ≥30 mL/min/1,73 m² nei pazienti diabetici 1
- GLP-1 agonisti: considerare nei pazienti con diabete tipo 2 quando è necessario un ulteriore controllo glicemico 1
Terapia Ipolipemizzante
Gestione delle Complicanze
- Iperfosfatemia: chelanti del fosforo come sevelamer quando fosforo >5 mg/dL 3
- Acidosi metabolica: trattamento quando bicarbonato <18 mmol/L 1
- Iperkaliemia: strategie dietetiche e farmacologiche basate su valutazione approfondita 1
- Anemia: valutazione e trattamento secondo le linee guida KDIGO specifiche 1
Approccio Multidisciplinare
Un team multidisciplinare è fondamentale per la gestione ottimale dell'IRC 1, 2:
- Nefrologo
- Medico di medicina generale
- Dietista specializzato in nefrologia
- Infermiere specializzato
- Farmacista
- Psicologo (quando necessario)
Indicazioni per la Consulenza Nefrologica
Riferire al nefrologo i pazienti con:
- eGFR <30 mL/min/1,73 m² 4
- Albuminuria ≥300 mg/24 ore 4
- Rapido declino dell'eGFR (>5 mL/min/1,73 m²/anno) 4
- Rischio a 5 anni di insufficienza renale terminale >3-5% 1
Potenziali Errori da Evitare
- Restrizione proteica eccessiva negli anziani o nei pazienti fragili (rischio di malnutrizione) 2
- Mancata considerazione delle interazioni farmacologiche nei pazienti con IRC avanzata 1
- Ritardo nell'invio al nefrologo per i pazienti ad alto rischio di progressione 4, 5
- Uso inappropriato di farmaci nefrotossici (FANS, aminoglicosidi) 4
- Sottovalutazione del rischio cardiovascolare nei pazienti con IRC 4, 6
La gestione dell'IRC richiede un approccio sistematico e multidisciplinare, con particolare attenzione alla prevenzione della progressione della malattia e alla riduzione del rischio cardiovascolare associato.