Il Metabolismo del Sodio nell'Insufficienza Renale Cronica
La restrizione dell'apporto di sodio a meno di 2 g al giorno (o <90 mmol al giorno, o <5 g di cloruro di sodio al giorno) è fortemente raccomandata per i pazienti con insufficienza renale cronica (IRC). 1
Alterazioni del metabolismo del sodio nell'IRC
Il metabolismo del sodio nell'IRC è caratterizzato da:
- Ridotta capacità del rene di eliminare il sodio in eccesso
- Tendenza alla ritenzione idrica e all'ipertensione
- Alterato equilibrio sodio-potassio
- Aumentato rischio cardiovascolare correlato all'eccesso di sodio
Raccomandazioni dietetiche per il sodio
Le linee guida KDIGO 2024 raccomandano:
- Limitare l'assunzione di sodio a <2 g al giorno (equivalente a <5 g di sale da cucina) 1
- Questa raccomandazione si applica a tutti gli stadi di IRC (G1-G5) 1
- Eccezione: pazienti con nefropatie sodio-disperdenti, per i quali la restrizione di sodio non è appropriata 1
Benefici della restrizione di sodio nell'IRC:
- Controllo della pressione arteriosa: La riduzione dell'apporto di sodio porta a diminuzioni significative della pressione sistolica e diastolica 1
- Riduzione dell'edema: Minor ritenzione idrica e miglior controllo del volume extracellulare 2
- Miglioramento dell'efficacia dei farmaci antipertensivi: I pazienti con maggiore escrezione di sodio necessitano di un numero significativamente maggiore di farmaci antipertensivi 3
- Riduzione della proteinuria: Potenziale effetto nefroprotettivo 4
Sostituti del sale e potassio
Le linee guida sconsigliano l'uso di sostituti del sale arricchiti di potassio nei pazienti con IRC avanzata:
- I sostituti del sale non sono raccomandati per pazienti con IRC in stadio 4-5 1
- Possono essere considerati con cautela nella fase pre-dialitica, ma solo sotto stretto controllo medico 1
- Per pazienti con eGFR ≥30 mL/min per 1,73 m², evitare sostituti del sale con alto contenuto di potassio 1
Approccio pratico alla gestione del sodio nell'IRC
Valutazione iniziale:
- Misurazione dell'escrezione urinaria di sodio nelle 24 ore
- Valutazione dello stato di idratazione
- Misurazione della pressione arteriosa standardizzata
Intervento dietetico:
Monitoraggio:
- Controllo regolare della pressione arteriosa (target <120 mmHg sistolica quando tollerato) 1
- Valutazione periodica dell'escrezione urinaria di sodio
- Monitoraggio dei segni di edema
- Adeguamento della terapia diuretica se necessario
Considerazioni speciali
Pazienti in emodialisi:
- Nei pazienti in emodialisi cronica, l'assunzione di sodio e liquidi dovrebbe essere tale da non superare un aumento di peso interdialitico di 1-1,5 kg 1
- Monitorare attentamente i livelli di potassio, specialmente se si utilizzano farmaci come gli inibitori del sistema renina-angiotensina 5
Pazienti pediatrici:
- Seguire le raccomandazioni di apporto giornaliero basate sull'età per i bambini con IRC che hanno pressione sistolica e/o diastolica >90° percentile per età, sesso e altezza 1
- Non limitare l'apporto proteico nei bambini con IRC per evitare compromissione della crescita 1
Anziani:
- Considerare una terapia antipertensiva meno intensiva in pazienti con fragilità, alto rischio di cadute e fratture, aspettativa di vita molto limitata o ipotensione posturale sintomatica 1
Insidie e avvertenze
- Iponatriemia: Monitorare attentamente i livelli di sodio sierico, specialmente nei pazienti anziani o in terapia diuretica
- Interazione con farmaci: Gli ACE-inibitori e i bloccanti del recettore dell'angiotensina II possono essere più efficaci con una dieta a basso contenuto di sodio 1
- Aderenza alla dieta: La restrizione di sodio è difficile da mantenere a lungo termine; fornire supporto continuo e strategie pratiche
- Evitare restrizioni estreme: La restrizione estrema di sodio (<3 g/die) potrebbe essere dannosa in alcuni pazienti 1
La gestione ottimale del sodio nell'IRC richiede un approccio personalizzato che consideri lo stadio della malattia, la presenza di comorbidità e la capacità del paziente di aderire alle raccomandazioni dietetiche.