Nuove Terapie in Fase di Valutazione per la Nefropatia da IgA
Diverse nuove terapie per la nefropatia da IgA sono attualmente in fase di valutazione, tra cui inibitori SGLT2, sparsentan, atrasentan, idrossiclorochina, budesonide a rilascio enterico, inibitori del complemento e terapie mirate allo sviluppo delle cellule B. 1
Terapie che Potenziano l'Approccio di Supporto
Inibitori SGLT2
- Attualmente in valutazione per il loro potenziale effetto nefroprotettivo
- Meccanismo: riducono l'iperfiltrazione glomerulare e hanno effetti anti-infiammatori
Antagonisti dell'Endotelina e dell'Angiotensina II
- Sparsentan: recentemente approvato dalla FDA (2023)
- Doppio antagonista dei recettori dell'endotelina e dell'angiotensina II
- Risultati significativi: riduzione del 45% del rapporto proteinuria/creatininuria a 36 settimane rispetto al 15% con irbesartan 2
- Rallenta il declino della funzione renale (effetto di 1,2 ml/min/1,73 m² all'anno rispetto a irbesartan) 2
- Dosaggio: iniziare con 200 mg una volta al giorno, aumentare a 400 mg dopo 14 giorni
Atrasentan
- Antagonista selettivo del recettore dell'endotelina A
- In fase di valutazione per la sua capacità di ridurre la proteinuria
Idrossiclorochina
- Antimalarico con proprietà immunomodulatorie
- Potenziale per ridurre la produzione di IgA1 glicosilata in modo anomalo
Approcci Più Specifici
Budesonide a Rilascio Enterico (Nefecon)
- Corticosteroide a rilascio mirato nell'ileo terminale
- Agisce sui tessuti linfoidi associati all'intestino dove si ritiene avvenga la produzione di IgA1 anomala
- Recentemente approvato in alcune giurisdizioni
Inibitori del Complemento
- Mirano all'attivazione del complemento che segue la deposizione mesangiale di IgA
- Potenziale per ridurre l'infiammazione glomerulare e il danno tissutale
Terapie Mirate alle Cellule B
- Telitacicept: utilizzato off-label in alcuni paesi
- Mirano a modulare la produzione di anticorpi IgA patogeni
- Potenziale per interrompere la cascata patogenetica a monte
Considerazioni Cliniche Importanti
Criteri di Selezione dei Pazienti
- Le nuove terapie sono principalmente valutate in pazienti ad alto rischio:
- Proteinuria persistente >0,75-1 g/giorno nonostante terapia di supporto ottimizzata
- eGFR ≥30 ml/min/1,73 m²
- Progressione documentata della malattia
Monitoraggio
- Durante la valutazione di nuove terapie, è essenziale il monitoraggio regolare di:
- Proteinuria (obiettivo: riduzione a <1 g/giorno)
- Funzione renale (creatinina sierica, eGFR)
- Pressione arteriosa
- Eventi avversi specifici per ciascun farmaco
Avvertenze e Precauzioni
- Per sparsentan: monitorare epatotossicità, ipotensione, iperkaliemia e ritenzione di liquidi 2
- Per gli inibitori del complemento: rischio di infezioni
- Per le terapie mirate alle cellule B: potenziale immunosoppressione
Algoritmo Decisionale per l'Accesso alle Nuove Terapie
Ottimizzare la terapia di supporto:
- ACE-inibitori o ARB alla massima dose tollerata
- Controllo pressorio (<130/80 mmHg se proteinuria <1 g/giorno, <125/75 mmHg se proteinuria ≥1 g/giorno)
- Modifiche dello stile di vita
Valutare la risposta dopo 3-6 mesi:
- Se proteinuria <0,75 g/giorno: continuare la terapia di supporto
- Se proteinuria ≥0,75-1 g/giorno: considerare l'arruolamento in studi clinici con nuove terapie
Selezionare la terapia sperimentale più appropriata:
- eGFR ≥30 ml/min/1,73 m²: considerare sparsentan, budesonide a rilascio enterico, inibitori SGLT2
- Controindicazioni ai corticosteroidi: preferire sparsentan o inibitori SGLT2
- Evidenza di attivazione del complemento: considerare inibitori del complemento
La ricerca sulle nuove terapie per la nefropatia da IgA sta evolvendo rapidamente, passando da approcci immunosoppressivi tradizionali a trattamenti mirati basati sulla comprensione dei meccanismi patogenetici specifici della malattia.