What is the treatment plan for colon rectal cancer?

Piano Terapeutico per il Cancro Colon-Rettale

Il trattamento del cancro colon-rettale richiede un approccio multidisciplinare, con la scelta del trattamento basata principalmente sulla stadiazione del tumore e sulla sua localizzazione anatomica.

Diagnosi e Stadiazione

• Esame clinico rettale con proctoscopia rigida e biopsia per esame istopatologico 1
• Definizione anatomica: tumori con estensione distale ≤15 cm dal margine anale sono classificati come rettali, quelli più prossimali come colici 1
• Esami essenziali:
  • Emocromo completo, funzionalità epatica e renale, CEA
  • Radiografia del torace (o TC)
  • TC, RMN o ecografia del fegato
  • Ecografia endoscopica per tumori precoci (cT1-T2) o RMN rettale per gli altri
  • Colonscopia completa pre o post-operatoria 1

Trattamento del Cancro del Retto

Tumori in stadio precoce (T1-T2, N0)

• Per tumori T1-T2 senza coinvolgimento linfonodale confermato da ecografia endorettale e che soddisfano criteri specifici, è indicata l'escissione transanale 1
• Per lesioni T1-T2 non adatte all'escissione locale, è necessaria una resezione radicale (resezione anteriore bassa per tumori del retto medio-superiore) 1
• Non è indicata terapia adiuvante per lesioni T1-T2 1

Tumori localmente avanzati (T3-T4 o N+)

• Per pazienti con tumori T3-T4 o con coinvolgimento linfonodale, è raccomandata la radiochemioterapia preoperatoria seguita da chirurgia radicale 1
• Schema di radiochemioterapia preoperatoria:
  • 50 Gy, 1,8 Gy/frazione con chemioterapia concomitante a base di 5-FU 1
  • La chirurgia dovrebbe essere eseguita 6-8 settimane dopo il completamento della radiochemioterapia 1
• Procedura chirurgica:
  • Escissione totale del mesoretto (TME) fortemente raccomandata per ridurre il tasso di recidiva locale (<10%) 1
  • Resezione anteriore bassa o resezione addomino-perineale con TME 1

Terapia post-operatoria

• La radiochemioterapia post-operatoria (50 Gy, 1,8-2,0 Gy/frazione con chemioterapia concomitante a base di 5-FU) è indicata in pazienti con margini circonferenziali positivi, perforazione nell'area tumorale o altri casi ad alto rischio di recidiva locale se non è stata somministrata radioterapia preoperatoria 1
• Chemioterapia adiuvante simile al cancro del colon in stadio III (e stadio II "ad alto rischio") 1

Trattamento del Cancro del Colon

Tumori resecabili

• Resezione chirurgica en bloc con linfoadenectomia adeguata (almeno 12 linfonodi) 1
• Per tumori del colon destro con ostruzione acuta, è preferibile la colectomia destra con anastomosi primaria 1
• Chemioterapia adiuvante a base di 5-FU raccomandata per pazienti in stadio III 1

Terapia sistemica per malattia avanzata

• Regimi di prima linea:

  • FOLFOX: Oxaliplatino 85 mg/m² (infusione 120 min) + Leucovorin 200 mg/m² (infusione 120 min) seguiti da 5-FU 400 mg/m² (bolo 2-4 min) + 5-FU 600 mg/m² (infusione continua 22 ore) 2, 3
  • FOLFIRI: Irinotecan + 5-FU/Leucovorin 1
  • Capecitabina può sostituire in sicurezza il 5-FU/FA in combinazione con oxaliplatino 1
  • Agenti biologici (bevacizumab, cetuximab, panitumumab) possono essere aggiunti in base alle caratteristiche del tumore 1

• Regimi di seconda linea:

  • Per pazienti con buon performance status: irinotecan da solo o FOLFIRI o FOLFOX 1
  • Per pazienti che non tollerano terapia intensiva: capecitabina, 5-FU endovenoso protratto, o 5-FU/leucovorin in bolo o infusionale 1

Trattamento della Malattia Metastatica

• In casi selezionati, considerare la chirurgia per metastasi resecabili al fegato o al polmone 1
• Per metastasi non resecabili:
  • Chemioterapia sistemica con regimi contenenti irinotecan o oxaliplatino 1
  • Per pazienti con buon performance status: FOLFIRI o FOLFOX con o senza agenti biologici 1
  • Trifluridina-tipiracil, con o senza bevacizumab, come opzione per pazienti che hanno progredito dopo terapie standard 1

Sorveglianza dopo il trattamento

• Approccio simile per cancro del colon e del retto 1
• In caso di sospetta recidiva (aumento del CEA o TC sospetta), è indicata una PET, specialmente se si considera un intervento chirurgico di salvataggio 1
• Raccomandazione provvisoria:
  • Anamnesi e rettosigmoidoscopia ogni 6 mesi per 2 anni
  • Anamnesi e colonscopia con resezione di polipi colici ogni 5 anni 1

Avvertenze e considerazioni speciali

• Attenzione alla tossicità gastrointestinale severa con regimi settimanali di 5-FU/leucovorin/irinotecan, monitorare attentamente i pazienti durante i primi 60 giorni di terapia 1
• La combinazione di capecitabina e irinotecan (CAPIRI) è stata associata ad alto tasso (27%) di diarrea di grado 3/4; la tollerabilità migliora con riduzione delle dosi 1
• Reazioni di ipersensibilità, inclusa anafilassi, possono verificarsi con oxaliplatino entro minuti dalla somministrazione e durante qualsiasi ciclo 2

Il trattamento ottimale del cancro colon-rettale richiede un team multidisciplinare e la partecipazione a studi clinici dovrebbe essere incoraggiata quando possibile. 1