Schema Terapeutico e Indicazioni per il Carcinoma del Colon
Il trattamento del carcinoma del colon richiede un approccio personalizzato basato sulla stadiazione, resecabilità e caratteristiche molecolari del tumore, con la chirurgia come cardine del trattamento nei casi resecabili e la terapia sistemica nei casi avanzati o metastatici. 1
Stadiazione e Valutazione Iniziale
Esami diagnostici essenziali:
- TC torace/addome/pelvi
- Esami ematochimici completi (emocromo, funzionalità epatica e renale)
- CEA (antigene carcinoembrionario)
- Colonscopia con biopsia
- Valutazione stato di performance
Esami supplementari per malattia metastatica:
- PET/TC per caratterizzare lesioni equivoche o valutare l'estensione della malattia metastatica potenzialmente resecabile
- RMN per valutazione specifica di metastasi epatiche
Trattamento del Carcinoma del Colon Resecabile
Chirurgia
- Resezione en bloc con margini R0
- Linfoadenectomia adeguata (minimo 12 linfonodi)
Terapia Adiuvante (Stadio III)
- Regimi raccomandati:
FOLFOX6 modificato:
- Oxaliplatino 85 mg/m² in infusione di 2 ore, giorno 1
- Leucovorin 400 mg/m² in infusione di 2 ore, giorno 1
- 5-FU 400 mg/m² in bolo, giorno 1, seguito da 1.200 mg/m²/giorno in infusione continua per 2 giorni (dose totale 2.400 mg/m²)
- Ripetere ogni 2 settimane per 12 cicli
CAPOX (XELOX):
- Oxaliplatino 130 mg/m² in infusione di 2 ore, giorno 1
- Capecitabina 1.000 mg/m², per via orale, due volte al giorno, giorni 1-14
- Ripetere ogni 3 settimane per 8 cicli
Capecitabina in monoterapia:
- Capecitabina 1.250 mg/m², per via orale, due volte al giorno, giorni 1-14
- Ripetere ogni 3 settimane per 8 cicli
5-FU/LV semplificato bisettimanale (sLV5FU2):
- Leucovorin 400 mg/m² in infusione di 2 ore, giorno 1
- 5-FU 400 mg/m² in bolo, giorno 1, seguito da 1.200 mg/m²/giorno in infusione continua per 2 giorni
- Ripetere ogni 2 settimane per 12 cicli
Trattamento del Carcinoma del Colon Non Resecabile (T4b, M0)
Approccio terapeutico in base alla sintomatologia:
Lesione primaria asintomatica e potenzialmente resecabile:
- Prima scelta: Terapia di conversione farmacologica
- Seconda scelta: Chemioradioterapia concomitante
Lesione primaria asintomatica e non resecabile:
- Prima scelta: Terapia farmacologica palliativa ± colostomia
- Seconda scelta: Chemioradioterapia concomitante
- Terza scelta: Impianto di stent endoscopico
Lesione primaria sintomatica e potenzialmente resecabile:
- Prima scelta: Chirurgia per il sollievo dei sintomi + terapia di conversione farmacologica
- Seconda scelta: Embolizzazione interventistica/trattamento endoscopico + terapia di conversione farmacologica
Lesione primaria sintomatica e non resecabile:
- Prima scelta: Chirurgia per il sollievo dei sintomi + terapia farmacologica palliativa
- Seconda scelta: Embolizzazione interventistica/trattamento endoscopico + terapia farmacologica palliativa
Trattamento del Carcinoma del Colon Metastatico
Metastasi epatiche resecabili
Rischio basso (CRS 0-2):
- Resezione del colon + resezione simultanea o stadiata delle lesioni metastatiche + chemioterapia adiuvante postoperatoria
Rischio alto (CRS 3-5):
- Chemioterapia neoadiuvante + resezione del colon + resezione simultanea o stadiata delle metastasi + chemioterapia adiuvante postoperatoria
Metastasi non resecabili
- Obiettivo: Conversione a resecabilità quando possibile
- Regimi di prima linea:
- Fluoropirimidina in monoterapia
- Combinazione con Oxaliplatino o Irinotecan
- Chemioterapia tripla in casi selezionati
- Terapia mirata in base al profilo molecolare:
- Anti-EGFR (Cetuximab/Panitumumab) per tumori RAS wild-type
- Bevacizumab indipendentemente dallo stato RAS
- Inibitori checkpoint immunitari (anti-PD-1) per tumori MSI-H/dMMR
Considerazioni Speciali per Sottotipi Molecolari
Tumori MSI-H/dMMR
- Considerare inibitori del checkpoint immunitario PD-1 per terapia di conversione o trattamento palliativo (basato sullo studio KEYNOTE-177) 1
Tumori RAS wild-type
- Considerare terapia anti-EGFR (Cetuximab/Panitumumab) in combinazione con chemioterapia
Gestione delle Complicanze
Ostruzione
- Per pazienti T4b con ostruzione: impianto di stent endoscopico o chirurgia di bypass 1
Neuropatia periferica da Oxaliplatino
- Grado 2 persistente: considerare riduzione della dose a 75 mg/m²
- Grado 3 persistente: considerare interruzione dell'Oxaliplatino
- Grado 4: interrompere l'Oxaliplatino 2
Sorveglianza Post-Trattamento
- Anamnesi ed esame obiettivo ogni 3 mesi per i primi 2 anni, poi ogni 6 mesi per i successivi 5 anni
- CEA ogni 3 mesi per 2 anni, poi ogni 6 mesi per 2-5 anni (se il paziente è candidato a chirurgia curativa aggressiva)
- Colonscopia entro 1 anno dalla resezione (o 3-6 mesi postoperatoria) e ripetuta annualmente se si riscontrano polipi neoplastici; se il colon è libero da polipi, sorveglianza colonoscopica almeno ogni 3 anni 1
Gestione delle Recidive
- Valutazione completa con colonscopia, TC torace/addome/pelvi e accurato esame obiettivo
- Considerare PET prima della resezione chirurgica per pazienti con sospetta recidiva
- Lesioni isolate a livello epatico o polmonare possono essere resecate con intento curativo 1
Attenzione: La valutazione multidisciplinare è fondamentale per ottimizzare il trattamento e deve essere personalizzata in base alle caratteristiche del tumore, alle condizioni del paziente e agli obiettivi terapeutici.