Trattamento del Carcinoma del Colon
Il trattamento del carcinoma del colon richiede un approccio chirurgico seguito da chemioterapia adiuvante nei casi avanzati, con la resezione chirurgica del tumore primario e dei linfonodi associati come intervento fondamentale per tutti gli stadi della malattia.
Approccio Chirurgico
Preparazione all'intervento
- Preparazione intestinale standard con soluzione ipertonica
- Dieta a basso residuo
- Antibiotico a largo spettro per via endovenosa
- Marcatura dei siti di stomia pianificati 1
Trattamento chirurgico
- Resezione del tumore primario con margini di sicurezza
- Asportazione dei vasi e del mesocolon associato contenente canali e linfonodi linfatici
- Incisione laparotomica mediana con esame di fegato, pelvi e ovaie (nelle donne)
- Procedure specifiche in base alla sede del tumore:
- Emicolectomia (destra o sinistra)
- Resezione del colon trasverso
- Sigmoidectomia
- Resezione anteriore del rettosigma 1
Chirurgia mini-invasiva
- La chirurgia laparoscopica è un'alternativa valida alla laparotomia 1
- Vantaggi della laparoscopia:
- Minor perdita di sangue (100 mL vs 175 mL)
- Più rapido recupero della funzione intestinale
- Minor necessità di analgesici
- Degenza ospedaliera più breve 2
- Criteri per l'approccio laparoscopico:
- Chirurghi esperti in colectomia laparoscopica
- Assenza di aderenze addominali proibitive
- Assenza di malattia localmente avanzata/ostruzione intestinale acuta o perforazione 1
Trattamento dei tumori complessi
- Per tumori con ostruzione o perforazione intestinale: approccio basato sullo stato del paziente e sulla localizzazione del tumore
- Per tumori che hanno invaso organi vicini: resezione "en bloc" 1
- Colectomia subtotale raccomandata per la sindrome di Lynch
- Nelle donne in post-menopausa: ovariectomia bilaterale profilattica 1
Trattamento Adiuvante in Base allo Stadio
Stadio I (T1-T2, N0)
- Per tumori in stadio 0 (Tis N0 M0) o parte dello stadio I (T1 N0 M0): escissione locale può essere considerata
- Per T1 a basso rischio (G1 o G2 senza invasione linfatica): non necessaria resezione chirurgica dopo polipectomia R0
- Per T1 ad alto rischio (grado >2, invasione sottomucosa, invasione linfatica o venosa, margini di resezione <1 mm): resezione standard
- Per tumori >T1 N0: ampia resezione chirurgica 1
- Non indicata chemioterapia adiuvante per lo stadio I 1
Stadio II (T3-T4, N0)
- Resezione chirurgica ampia con anastomosi
- Rimozione di almeno 12 linfonodi per una corretta stadiazione 1
- Chemioterapia adiuvante rimane sperimentale per lo stadio II 1
- Considerare fattori di rischio per recidiva:
- Stadio T4
- Recupero subottimale di linfonodi
- Presenza di invasione linfovascolare
- Ostruzione o perforazione intestinale
- Istologia scarsamente differenziata 3
- Valutazione dell'instabilità dei microsatelliti (MSI) utile per la stratificazione del rischio 3
Stadio III (qualsiasi T, N1-N2)
- Chemioterapia adiuvante standard dopo resezione chirurgica 1
- Regime standard: combinazione di 5-fluorouracile (5-FU) e acido folinico (FA) per 6 mesi 1
- In alternativa: capecitabina come singolo agente per il trattamento adiuvante 4
Trattamento della Malattia Metastatica
Metastasi epatiche
- Criteri di operabilità:
- Anatomici (controindicazione se coinvolgimento delle vene portali e/o sub-epatiche)
- Tecnici (necessità di lasciare più del 30% di fegato normale in situ)
- Estensione della malattia (presenza di linfonodi alla porta epatica, metastasi non resecabili al di fuori del fegato) 1
- Ogni metastasi deve essere circondata da un margine di 1 cm di fegato sano 1
Chemioterapia palliativa
- Raccomandata per il trattamento palliativo dei tumori del colon inoperabili 1
- Opzioni di trattamento:
- 5-FU/FA e 5-FU/metotrexato ± FA superiori al solo 5-FU
- Infusioni continue di 5-FU o raltitrexed come alternative
- Combinazione di oxaliplatino o irinotecan con 5-FU/FA come trattamento di prima linea 1
- Irinotecan in combinazione con 5-FU/LV ha dimostrato un miglioramento significativo della sopravvivenza globale di 3 mesi 5
Terapie mirate per sottogruppi specifici
- Per pazienti con tumori KRAS/NRAS/BRAF wild-type (50%): cetuximab e panitumumab in combinazione con chemioterapia
- Per pazienti con variazioni BRAF V600E (5-10%): terapia mirata con inibitori di BRAF ed EGFR
- Per pazienti con instabilità dei microsatelliti (5%): immunoterapia 6
Considerazioni Importanti
- La radicalità della resezione è valutata dal numero di linfonodi rimossi e dalla lunghezza dell'intestino resecato
- Un'anastomosi efficace richiede una buona preparazione intestinale e un adeguato apporto vascolare
- La radioterapia nel trattamento del cancro del colon non è chiaramente definita, ma è un'opzione per tumori asportati in modo incompleto 1
La profilazione genomica del tumore è fondamentale per selezionare il trattamento più appropriato, soprattutto nella malattia metastatica, permettendo di personalizzare la terapia in base alle caratteristiche biologiche del tumore 6.