Opzioni di trattamento per il cancro del colon con mutazione RAS
I pazienti con cancro del colon metastatico con mutazione RAS non devono essere trattati con anticorpi anti-EGFR (cetuximab o panitumumab) poiché questi farmaci non sono efficaci e possono addirittura avere un effetto dannoso in questa popolazione 1.
Trattamento di prima linea per pazienti con RAS mutato
Per i pazienti con cancro del colon metastatico con mutazione RAS, la terapia di prima linea raccomandata è una doppietta di chemioterapia (FOLFOX o FOLFIRI) più bevacizumab 1.
Le opzioni specifiche includono:
- FOLFOX + bevacizumab
- FOLFIRI + bevacizumab
- CAPOX + bevacizumab
Per pazienti selezionati, molto in forma e motivati, una tripletta di chemioterapia (FOLFOXIRI) più bevacizumab può essere considerata come alternativa, specialmente quando è necessaria una rapida riduzione del tumore 1.
Considerazioni sulla terapia di mantenimento
- Dopo terapia di prima linea con chemioterapia a base di oxaliplatino più bevacizumab, una terapia di mantenimento con fluoropirimidina e bevacizumab può essere considerata nei pazienti non progressivi dopo almeno 4 mesi di trattamento 1
- Quando FOLFIRI è usato in prima linea, a causa della mancanza di tossicità cumulativa, si dovrebbe continuare la terapia completa con irinotecan fino alla progressione della malattia 1
Trattamento di seconda linea
Per i pazienti con RAS mutato che progrediscono dopo la prima linea di trattamento, le opzioni includono:
- Se la prima linea era basata su oxaliplatino: passare a un regime a base di irinotecan (FOLFIRI) + bevacizumab 1
- Se la prima linea era basata su irinotecan: passare a un regime a base di oxaliplatino (FOLFOX) + bevacizumab 1
- FOLFIRI + aflibercept o ramucirumab può essere usato come alternativa al bevacizumab in pazienti che progrediscono dopo trattamento di prima linea a base di oxaliplatino 1
Trattamento di terza linea e successive
Le opzioni per i pazienti pretrattati includono:
- Regorafenib per pazienti pretrattati con fluoropirimidine, oxaliplatino, irinotecan e biologici 1
- Trifluridina-tipiracil (TAS-102) per pazienti pretrattati con fluoropirimidine, oxaliplatino, irinotecan e biologici 1
- Reintroduzione della terapia di induzione iniziale, a condizione che il paziente non sia progredito durante il corso di induzione della chemioterapia di prima linea 1
Considerazioni importanti
Ruolo della sede del tumore primario
La sede del tumore primario è un fattore prognostico importante, ma nei tumori con RAS mutato non influenza la scelta del trattamento quanto nei tumori RAS wild-type 1.
Monitoraggio e valutazione della risposta
- I pazienti dovrebbero essere rivalutati per lo stato della malattia ogni 2 mesi 1
- Il trattamento non dovrebbe essere cambiato nei pazienti senza progressione tumorale e che non soffrono di tossicità maggiore 1
Avvertenze e precauzioni
- Bevacizumab dovrebbe essere sospeso almeno 6 settimane prima di qualsiasi intervento chirurgico elettivo 1
- La reintroduzione di bevacizumab dovrebbe essere ritardata di almeno 6-8 settimane dopo l'intervento 1
- Non è stato osservato alcun "effetto rimbalzo" associato all'uso di bevacizumab 1
Casi speciali
Pazienti con mutazione BRAF V600E
Per i pazienti con mutazione BRAF V600E (che è generalmente mutualmente esclusiva con le mutazioni RAS), encorafenib-cetuximab è raccomandato come la migliore opzione in seconda o terza linea 1.
Pazienti con tumori dMMR/MSI-H
Per i tumori dMMR/MSI-H che progrediscono dopo la chemioterapia di prima linea, ipilimumab-nivolumab è raccomandato 1.
È fondamentale ricordare che le mutazioni RAS sono un forte predittore negativo di risposta agli inibitori di EGFR, e l'uso di cetuximab o panitumumab in questi pazienti non solo è inefficace ma potrebbe essere dannoso, con peggioramento della sopravvivenza libera da progressione e della sopravvivenza globale 1.