What is the recommended administration protocol for levosimendan (inotrope) in a clinical setting?

Protocolo de Administración de Levosimendan

El levosimendan es un sensibilizador de calcio con efectos inotrópicos y vasodilatadores significativos para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda. La administración recomendada de levosimendan consiste en una infusión continua de 0,05-0,2 μg/kg/min durante 24 horas, precedida opcionalmente por un bolo de 3-12 μg/kg durante 10 minutos en pacientes con presión arterial sistólica adecuada (>100 mmHg). 1

Consideraciones para la dosificación

Protocolo estándar:

• Bolo inicial (opcional): 3-12 μg/kg administrado durante 10 minutos
• Infusión continua: 0,05-0,2 μg/kg/min durante 24 horas
• Ajuste de dosis: La velocidad de infusión puede aumentarse una vez confirmada la estabilidad hemodinámica

Situaciones especiales:

• Pacientes hipotensos (PAS <100 mmHg): Omitir el bolo inicial y comenzar directamente con la infusión continua para evitar hipotensión 1
• Pacientes con tratamiento betabloqueante: El levosimendan es particularmente útil ya que su efecto inotrópico es independiente de la estimulación beta-adrenérgica 1

Efectos hemodinámicos y mecanismo de acción

El levosimendan actúa mediante dos mecanismos principales:

1. Sensibilización al calcio: Mejora la contractilidad cardíaca al unirse a la troponina C en los cardiomiocitos
2. Vasodilatación: Mediada por la apertura de canales de potasio sensibles al ATP, con leve acción inhibidora de la fosfodiesterasa 1

Los efectos hemodinámicos incluyen:

• Aumento del gasto cardíaco y volumen sistólico
• Reducción de la presión de enclavamiento pulmonar
• Disminución de la resistencia vascular sistémica y pulmonar 1
• Mantenimiento de los efectos hemodinámicos durante varios días debido a sus metabolitos activos 2

Indicaciones clínicas

El levosimendan está indicado en las siguientes situaciones:

1. Insuficiencia cardíaca descompensada crónica: Como vasodilatador junto con diuréticos de asa 1
2. Pacientes con PAS entre 90-100 mmHg: Como vasodilatador y/o inotrópico 1
3. Shock cardiogénico: Después de una prueba de carga de fluidos si la PAS permanece <90 mmHg 1
4. Pacientes con tratamiento betabloqueante: Como alternativa preferente a dobutamina 1, 2
5. Disfunción miocárdica perioperatoria: Particularmente en cirugía cardíaca 1

Precauciones y contraindicaciones

• Monitorización hemodinámica: Se recomienda monitorización estrecha, especialmente en pacientes con presión arterial basal baja
• Hipotensión: Usar con precaución en pacientes con PAS <100 mmHg o PAD <60 mmHg 2
• Volemia: Evitar o corregir la hipovolemia antes de iniciar el tratamiento 3
• Hipopotasemia: Corregir antes de la administración 3

Ventajas sobre otros inotrópicos

El levosimendan presenta ventajas significativas frente a otros inotrópicos:

• No aumenta el consumo miocárdico de oxígeno ni exacerba la isquemia, a diferencia de los agentes adrenérgicos 2, 4
• Eficacia mantenida con betabloqueantes, ya que su mecanismo de acción es independiente de los receptores beta-adrenérgicos 1, 4
• Efectos prolongados debido a sus metabolitos activos con vida media de eliminación de hasta 80 horas 4
• Menor impacto en la mortalidad comparado con inotrópicos catecolaminérgicos como dobutamina 2, 5

Algoritmo de administración

1. Evaluación inicial:

   • Determinar PAS del paciente
   • Evaluar volemia y función cardíaca
   • Verificar tratamiento concomitante con betabloqueantes

2. Selección de dosis:

   • Si PAS >100 mmHg: Considerar bolo inicial (3-12 μg/kg durante 10 min) seguido de infusión
   • Si PAS 90-100 mmHg: Iniciar directamente con infusión sin bolo
   • Si PAS <90 mmHg: Corregir precarga con fluidos primero, luego considerar levosimendan sin bolo

3. Monitorización durante la infusión:

   • Presión arterial y frecuencia cardíaca
   • Signos de hipoperfusión orgánica
   • Respuesta clínica (congestión, disnea)
   • Ajustar velocidad de infusión según respuesta y tolerancia

El levosimendan representa una opción terapéutica valiosa en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda, especialmente en pacientes con tratamiento betabloqueante o cardiomiopatía isquémica, donde ha demostrado beneficios hemodinámicos significativos sin aumentar el consumo de oxígeno miocárdico.