Manejo Inmediato del Estado Hiperglicémico Hiperosmolar
El manejo inmediato del estado hiperglicémico hiperosmolar (EHH) debe centrarse en la reposición agresiva de líquidos con solución salina isotónica (0.9% NaCl) a una velocidad de 15-20 ml/kg/hora durante la primera hora, seguido de insulina intravenosa una vez que se haya iniciado la rehidratación y se haya descartado hipopotasemia. 1
Evaluación Inicial
Criterios diagnósticos del EHH:
- Glucosa en sangre ≥600 mg/dl
- Osmolalidad sérica efectiva ≥320 mOsm/kg H₂O
- pH arterial >7.3
- Bicarbonato >15 mEq/l
- Cetonuria o cetonemia leve
- Alteración del estado mental 1
Pruebas de laboratorio inmediatas:
- Gases arteriales
- Hemograma completo con diferencial
- Uroanálisis
- Glucosa plasmática
- Nitrógeno ureico/creatinina
- Electrolitos (con cálculo de anión gap)
- Osmolalidad sérica
- Cetonas séricas
- Electrocardiograma 1
Algoritmo de Tratamiento
1. Reposición de Líquidos (Primera prioridad)
- Primera hora: Solución salina isotónica (0.9% NaCl) a 15-20 ml/kg/hora (aproximadamente 1-1.5 litros en un adulto promedio) 1
- Horas siguientes:
- Si el sodio corregido es normal o elevado: Solución salina al 0.45% a 4-14 ml/kg/hora
- Si el sodio corregido es bajo: Continuar con solución salina al 0.9% a una velocidad similar 1
- Objetivo: Corregir el déficit estimado de líquidos dentro de las primeras 24 horas
- Precaución: El cambio inducido en la osmolalidad sérica no debe exceder 3 mOsm/kg/hora para evitar complicaciones neurológicas 1, 2
2. Terapia con Insulina
- Inicio: Comenzar insulina solo después de iniciar la rehidratación y confirmar que el potasio sérico no es bajo (<3.3 mEq/l) 1
- Dosificación:
- Bolo intravenoso inicial de insulina regular a 0.15 U/kg de peso corporal
- Seguido de infusión continua de insulina regular a 0.1 U/kg/hora (5-7 U/hora en adultos) 1
- Ajuste: Si la glucosa plasmática no disminuye 50 mg/dl en la primera hora, verificar estado de hidratación; si es aceptable, duplicar la infusión de insulina cada hora hasta lograr un descenso constante de 50-75 mg/dl/hora 1
- Transición: Cuando la glucosa plasmática alcanza 300 mg/dl, reducir la tasa de infusión de insulina a 0.05-0.1 U/kg/hora (3-6 U/hora) y agregar dextrosa (5-10%) a los líquidos intravenosos 1
3. Reposición de Electrolitos
- Potasio:
4. Monitorización
- Frecuencia: Cada 2-4 horas durante la terapia para EHH 1
- Parámetros a evaluar:
Complicaciones a Vigilar
- Edema cerebral: Asociado con corrección rápida de la osmolalidad (>3 mOsm/kg/hora) 2
- Mielinólisis pontina central: Relacionada con cambios rápidos en la osmolalidad durante el tratamiento 2
- Sobrecarga de líquidos: Especialmente en pacientes ancianos o con compromiso cardíaco o renal 3
- Hipopotasemia: Durante la terapia con insulina 1
- Oclusiones vasculares: Infarto de miocardio, oclusión de la arteria mesentérica, síndrome de bajo flujo 4
- Rabdomiólisis: Complicación potencial del EHH 4
Consideraciones Especiales
- Pacientes ancianos: Requieren administración más cautelosa de líquidos debido al mayor riesgo de sobrecarga de volumen 3
- Pacientes con compromiso cardíaco o renal: Monitorización más frecuente del estado cardíaco, renal y mental durante la reposición de líquidos 1, 3
- EHH mixto con cetoacidosis: Puede requerir un enfoque de tratamiento combinado 5
El manejo del EHH requiere atención en una unidad de cuidados intensivos debido a la alta mortalidad asociada y la necesidad de monitorización estrecha durante el tratamiento 6.