Manejo de Infecciones Asociadas a Catéteres Vasculares de Hemodiálisis
El manejo de las infecciones asociadas a catéteres vasculares de hemodiálisis debe incluir la extracción inmediata del catéter infectado en casos de infección por S. aureus, Pseudomonas o Candida, e iniciar antibioticoterapia empírica con vancomicina más cobertura para gramnegativos. 1
Diagnóstico de la infección
Obtención de hemocultivos
- Obtener muestras de sangre periférica de vasos que no estén destinados a futura creación de fístula de diálisis (por ejemplo, venas de la mano) 1
- Si no se puede obtener muestra de sangre periférica, se pueden extraer muestras durante la hemodiálisis de las líneas conectadas al catéter venoso central 1
- En pacientes sintomáticos, si no hay otra fuente evidente de infección, un hemocultivo positivo obtenido del catéter debe conducir a la continuación de la terapia antimicrobiana 1
Criterios para sospechar infección
- Fiebre, escalofríos
- Inestabilidad hemodinámica
- Estado mental alterado
- Signos de infección en el sitio de salida o del túnel del catéter
Manejo según el patógeno identificado
Infecciones por S. aureus, Pseudomonas o Candida
- El catéter infectado debe ser siempre retirado y se debe insertar un catéter temporal (no tunelizado) en otro sitio anatómico 1
- Si absolutamente no hay sitios alternativos disponibles, se puede realizar intercambio del catéter infectado sobre una guía 1
- Cuando se retira un catéter de hemodiálisis por infección, se puede colocar un catéter de hemodiálisis a largo plazo una vez que se obtengan hemocultivos con resultados negativos 1
Infecciones por otros patógenos (bacilos gramnegativos no-Pseudomonas o estafilococos coagulasa-negativos)
- El paciente puede iniciar terapia antibiótica intravenosa empírica sin retirada inmediata del catéter 1
- Si los síntomas persisten o hay evidencia de infección metastásica, el catéter debe ser retirado 1
- Si los síntomas se resuelven en 2-3 días y no hay infección metastásica, el catéter infectado puede ser intercambiado sobre una guía por un nuevo catéter de hemodiálisis a largo plazo 1
- Alternativamente, si no está indicada la retirada del catéter, este puede mantenerse y utilizar terapia de cierre antibiótico como tratamiento adyuvante después de cada sesión de diálisis durante 10-14 días 1
Terapia antibiótica
Terapia empírica
- Debe incluir vancomicina y cobertura para bacilos gramnegativos, según el antibiograma local (por ejemplo, cefalosporina de tercera generación, carbapenem o combinación de β-lactámico/inhibidor de β-lactamasa) 1
- Los pacientes que reciben vancomicina empírica y en quienes se encuentra infección por S. aureus sensible a meticilina deben cambiar a cefazolina 1
- Para cefazolina, usar una dosis de 20 mg/kg (peso corporal real), redondeada al incremento de 500 mg más cercano, después de la diálisis 1
Duración del tratamiento antibiótico
- Curso de 10-14 días para infecciones no complicadas con resolución rápida de síntomas
- Curso de 4-6 semanas si hay bacteriemia o fungemia persistente (>72 h de duración) después de la retirada del catéter o para pacientes con endocarditis o tromboflebitis supurativa 1
- 6-8 semanas de terapia para el tratamiento de osteomielitis 1
Casos especiales
- Pacientes con infección por enterococos resistentes a vancomicina pueden ser tratados con daptomicina (6 mg/kg después de cada sesión de diálisis) o linezolid oral (600 mg cada 12 h) 1
Terapia de cierre antibiótico (antibiotic lock)
- Indicada para pacientes con infección asociada a catéteres a largo plazo sin signos de infección del sitio de salida o del túnel, en quienes se busca preservar el catéter 1
- No debe usarse sola; debe utilizarse en conjunto con terapia antimicrobiana sistémica, ambos regímenes administrados durante 10-14 días 1
- Para pacientes en hemodiálisis, la solución de cierre puede renovarse después de cada sesión de diálisis 1
- No se recomienda para infecciones por S. aureus y especies de Candida, donde la retirada del catéter es la estrategia preferida 1
Seguimiento
- Se deben obtener hemocultivos de vigilancia 1 semana después de completar un curso de antibióticos para infección relacionada con el catéter si este se ha conservado 1
- Si los hemocultivos dan resultados positivos, se debe retirar el catéter y colocar uno nuevo después de obtener hemocultivos negativos 1
Prevención de infecciones
- Uso de técnica aséptica con precauciones de barrera máximas durante la inserción y manipulación del catéter 2, 3
- Aplicación de ungüentos antimicrobianos en el sitio de salida 4
- Uso de soluciones de cierre antibiótico profilácticas en pacientes de alto riesgo 4
- La estrategia más importante debe ser aumentar la tasa de uso de fístula arteriovenosa en la población en hemodiálisis 2
El manejo adecuado de las infecciones asociadas a catéteres de hemodiálisis es fundamental para reducir la morbilidad y mortalidad en esta población vulnerable. La decisión sobre retirar o preservar el catéter debe basarse en el patógeno identificado y la respuesta clínica a la terapia antibiótica.