Should fluid replacement and insulin infusion be started at the same time in HHS?

Manejo del Estado Hiperosmolar Hiperglucémico

En el estado hiperosmolar hiperglucémico (EHH), la reposición de líquidos debe iniciarse antes que la insulina, retrasando la administración de insulina hasta que la glucosa deje de disminuir con la hidratación sola, a menos que exista cetonemia significativa.

Fundamentos del tratamiento del EHH

La hidratación agresiva es la primera prioridad en el manejo del EHH, ya que estos pacientes presentan déficits de líquidos más severos que en la cetoacidosis diabética (CAD), pudiendo alcanzar hasta 9 litros (100-200 ml/kg) 1.

Secuencia de tratamiento recomendada:

1. Fase inicial de hidratación:

   • Comenzar con solución salina al 0.9% a 15-20 ml/kg/h (aproximadamente 1-1.5 L en un adulto promedio) durante la primera hora 1
   • El objetivo es restaurar el volumen intravascular y asegurar la perfusión de órganos vitales 2

2. Monitorización de la respuesta a la hidratación:

   • Evaluar si la glucemia disminuye solo con la administración de líquidos
   • Medir o calcular la osmolalidad sérica regularmente 3
   • Buscar una reducción de la osmolalidad de 3-8 mOsm/kg/h para evitar complicaciones neurológicas 3, 4

3. Inicio de la insulina:

   • Retrasar la administración de insulina hasta que la glucemia deje de disminuir solo con la hidratación 3
   • Excepción: si existe cetonemia significativa (caso mixto EHH/CAD), iniciar insulina simultáneamente con los líquidos 4

Justificación para el retraso de la insulina

Las guías actuales de la Sociedad Británica de Diabetes (JBDS) recomiendan específicamente retrasar la insulina en el EHH puro porque:

1. La hidratación por sí sola reducirá la glucemia en el EHH 3
2. El uso temprano de insulina (antes de una adecuada hidratación) puede ser perjudicial 3
3. Los cambios rápidos en la osmolalidad durante el tratamiento pueden precipitar complicaciones neurológicas graves como el edema cerebral y la mielinólisis pontina central 3, 4

Protocolo detallado de tratamiento

Hidratación:

• Primera hora: Solución salina 0.9% a 15-20 ml/kg/h 1
• Horas siguientes:
  • Si el sodio corregido es normal o elevado: Solución salina 0.45% a 4-14 ml/kg/h
  • Si el sodio corregido es bajo: Continuar con solución salina 0.9% 2
• Corregir el déficit estimado en las primeras 24 horas 2

Administración de insulina:

• Iniciar solo cuando la glucemia deje de disminuir con la hidratación sola 3, 4
• Dosis: Bolo IV de insulina regular 0.1 U/kg, seguido de infusión continua a 0.1 U/kg/h 1
• Objetivo: Disminuir la glucemia 50-70 mg/dl por hora 1
• Cuando la glucemia alcance 250-300 mg/dl: Reducir la tasa de infusión de insulina y añadir dextrosa 5% a los líquidos IV 1

Reposición de electrolitos:

• Potasio: Iniciar cuando los niveles séricos sean <5.5 mEq/L y exista diuresis adecuada
• Añadir 20-30 mEq/L de potasio (2/3 KCl y 1/3 KPO₄) a los líquidos IV 1

Monitorización durante el tratamiento

• Glucemia: Cada 1-2 horas 1
• Electrolitos séricos, BUN y creatinina: Cada 2-4 horas 1
• Osmolalidad sérica: Regularmente para evitar disminuciones >3 mOsm/kg/h 1, 3
• Estado hemodinámico, balance de líquidos y estado neurológico: Monitorización continua 1

Consideraciones especiales

• Pacientes ancianos o con compromiso cardíaco o renal requieren monitorización más estrecha para evitar sobrecarga de líquidos 1
• La causa subyacente del EHH debe identificarse y tratarse rápidamente 1
• Prevenir complicaciones como tromboembolismo venoso, úlceras por presión y desmielinización osmótica 1

El tratamiento del EHH difiere significativamente del manejo de la CAD, principalmente en la secuencia de administración de líquidos e insulina, debido a los diferentes mecanismos fisiopatológicos y riesgos asociados.