Tratamiento Empírico Inicial para Neumonía Nosocomial
El tratamiento empírico inicial para neumonía nosocomial debe basarse en el riesgo de patógenos multirresistentes y debe incluir piperacilina-tazobactam, cefepime, meropenem o imipenem, con adición de cobertura para MRSA (vancomicina o linezolid) en pacientes con factores de riesgo específicos. 1
Evaluación del riesgo de patógenos multirresistentes
La elección del tratamiento empírico debe determinarse por la presencia de factores de riesgo para patógenos multirresistentes:
Factores de riesgo principales:
- Uso de antibióticos intravenosos en los últimos 90 días 1, 2
- Hospitalización ≥5 días antes del desarrollo de neumonía 1
- Shock séptico al momento del diagnóstico 1, 2
- Síndrome de distrés respiratorio agudo previo a la neumonía 1
- Terapia de reemplazo renal agudo 1
- Hospitalización en unidades con alta prevalencia de patógenos multirresistentes 3
Algoritmo de tratamiento empírico
1. Pacientes sin factores de riesgo para patógenos MDR y bajo riesgo de mortalidad:
- Monoterapia con uno de los siguientes: 1
- Piperacilina-tazobactam 4,5 g IV cada 6 horas
- Cefepime 2 g IV cada 8 horas
- Levofloxacino 750 mg IV diario
- Imipenem 500 mg IV cada 6 horas
- Meropenem 1 g IV cada 8 horas
2. Pacientes con factores de riesgo para patógenos MDR o alto riesgo de mortalidad:
- Terapia combinada: 1, 2
Un antibiótico con actividad antipseudomónica:
- Piperacilina-tazobactam 4,5 g IV cada 6 horas
- Cefepime 2 g IV cada 8 horas
- Ceftazidima 2 g IV cada 8 horas
- Imipenem 500 mg IV cada 6 horas
- Meropenem 1 g IV cada 8 horas
- Aztreonam 2 g IV cada 8 horas (en caso de alergia a betalactámicos)
Más un segundo agente antipseudomónico:
- Ciprofloxacino 400 mg IV cada 8 horas
- Levofloxacino 750 mg IV diario
- Amikacina 15-20 mg/kg IV cada 24 horas
- Gentamicina 5-7 mg/kg IV cada 24 horas
- Tobramicina 5-7 mg/kg IV cada 24 horas
3. Cobertura para MRSA:
- Añadir uno de los siguientes cuando exista riesgo de MRSA: 1
- Vancomicina 15 mg/kg IV cada 12 horas (mantener niveles valle 15-20 μg/ml)
- Linezolid 600 mg IV cada 12 horas
Consideraciones especiales
Ajuste según antibiograma local
- El tratamiento empírico debe basarse en la distribución local de patógenos y sus patrones de susceptibilidad 1, 4
- Todos los hospitales deben generar y difundir regularmente un antibiograma local 1
Duración del tratamiento
- 7 días para neumonía nosocomial no asociada a ventilador 2
- 7-14 días para neumonía asociada a ventilador, según respuesta clínica 2, 5
Desescalamiento terapéutico
- Una vez disponibles los resultados de cultivos, ajustar la terapia para dirigirla específicamente a los patógenos identificados 1, 2
- El desescalamiento reduce el riesgo de resistencia antimicrobiana, infecciones por C. difficile y efectos adversos 1
Consideraciones sobre patógenos específicos
Pseudomonas aeruginosa
- En neumonía nosocomial por P. aeruginosa, se recomienda tratamiento combinado con un betalactámico antipseudomónico más un aminoglucósido 5, 6
- Según la ficha técnica de piperacilina-tazobactam, la neumonía nosocomial causada por P. aeruginosa debe tratarse en combinación con un aminoglucósido 5
Acinetobacter spp.
- En entornos con alta prevalencia de Acinetobacter multirresistente, considerar colistina 6
Puntos clave a recordar
- El tratamiento inadecuado inicial se asocia con mayor mortalidad hospitalaria 1
- La elección del antibiótico debe basarse en factores de riesgo individuales y epidemiología local 1, 4
- El retraso en la administración de antibióticos apropiados se asocia con peores resultados clínicos 1
- La dosis de piperacilina-tazobactam para neumonía nosocomial es mayor (4,5 g cada 6 horas) que para otras indicaciones 5
La adherencia a estas pautas de tratamiento empírico, ajustadas según los factores de riesgo del paciente y la epidemiología local, optimiza la probabilidad de cobertura adecuada inicial mientras se minimizan los efectos adversos del uso excesivo de antibióticos de amplio espectro.