Neoplasias del Tiroides: Ficha de Estudio para Examen de Medicina Interna
1. Definición
Las neoplasias tiroideas son tumores que se clasifican principalmente en benignos (adenomas foliculares), de bajo riesgo (como NIFTP) y malignos (diferenciados, pobremente diferenciados y anaplásicos), con diferentes orígenes celulares y comportamientos biológicos. 1 La mayoría de los carcinomas tiroideos son diferenciados y crecen lentamente, permaneciendo localizados.
2. Historia Natural, Pronóstico y Factores de Riesgo
Historia Natural
- Los carcinomas diferenciados (papilar, folicular) tienen crecimiento lento y permanecen localizados por largo tiempo
- Los carcinomas medulares tienen comportamiento intermedio
- Los carcinomas anaplásicos tienen evolución rápida y agresiva
Pronóstico
- Supervivencia a 10 años:
- Carcinoma papilar: 80-90%
- Carcinoma folicular: 65-75%
- Carcinoma medular: 60-70%
- Carcinoma anaplásico: supervivencia a 5 años extremadamente rara 2
Factores de Riesgo
- Exposición a radiación ionizante, especialmente en edad temprana 1
- Historia familiar de cáncer tiroideo
- Síndromes genéticos (MEN2 para carcinoma medular)
- Sexo femenino y edad >55 años asociados a peor pronóstico 1
3. Epidemiología
- Los nódulos tiroideos son comunes (4-50% de la población), pero solo 5% son malignos 1
- Incidencia en aumento en las últimas décadas, principalmente por detección de microcarcinomas (<1cm)
- Tasas más altas en países como Lituania, Italia, Austria, Croacia y Luxemburgo
- Aproximadamente 44.000 nuevos casos anuales en EEUU 3
- Tasas de mortalidad bajas: 0,7 y 0,5 casos por 100.000 personas/año para mujeres y hombres, respectivamente 1
- Supervivencia relativa a 5 años: aproximadamente 98,5% 3
4. Fisiopatología
- Carcinomas derivados de células foliculares (papilar, folicular, oncocítico):
- Mutaciones BRAF (especialmente en papilares)
- Mutaciones RAS (especialmente en foliculares)
- Reordenamientos RET/PTC (papilares)
- Reordenamientos PAX8/PPARγ (foliculares)
- Carcinoma medular: mutaciones del proto-oncogén RET (esporádico o hereditario en MEN2)
- Carcinoma anaplásico: múltiples alteraciones genéticas, incluyendo mutaciones en p53
5. Clasificación (según OMS 2022)
Tumores derivados de células foliculares
Benignos:
- Adenoma folicular y sus variantes
- Enfermedad nodular folicular tiroidea (bocio multinodular)
Bajo riesgo:
- Neoplasia folicular tiroidea no invasiva con características nucleares tipo papilar (NIFTP)
- Tumores tiroideos de potencial maligno incierto
- Tumor trabecular hialinizante
Malignos:
- Carcinoma papilar (varios subtipos)
- Carcinoma folicular
- Carcinoma oncocítico
- Carcinomas de alto grado (pobremente diferenciados)
- Carcinoma anaplásico 4
Tumores derivados de células C
- Carcinoma medular
Otros tumores
- Tumores tipo glándula salival
- Tumores tímicos dentro del tiroides
- Tumores mesenquimales y estromales
- Neoplasias hematolinfoides
- Timoblastoma 4
6. Manifestaciones Clínicas, Complicaciones y Secuelas
Manifestaciones Clínicas
- Mayoría asintomáticos, detectados en examen físico o estudios de imagen incidentales 3
- Nódulo tiroideo palpable, firme, indoloro
- Adenopatías cervicales (carcinoma papilar)
- Disfonía, disfagia (invasión local)
- Diarrea, rubor facial (carcinoma medular con síndrome carcinoide)
Complicaciones
- Invasión local: tráquea, esófago, nervio laríngeo recurrente
- Metástasis ganglionares (especialmente en carcinoma papilar)
- Metástasis a distancia: pulmón, hueso (más frecuentes en folicular)
- Hipercalcemia (carcinoma medular)
Secuelas
- Hipotiroidismo post-tratamiento
- Hipoparatiroidismo post-quirúrgico
- Parálisis de cuerdas vocales
- Efectos secundarios de terapia con yodo radioactivo
7. Hallazgos en Laboratorio y Gabinete
Laboratorio
- TSH, T4 libre: evaluar función tiroidea 1
- Calcitonina: elevada en carcinoma medular
- Tiroglobulina: marcador tumoral post-tiroidectomía para seguimiento
Gabinete
Ultrasonografía: primera línea diagnóstica para nódulos tiroideos 1
- Características sospechosas: hipoecogenicidad, microcalcificaciones, bordes irregulares, vascularidad intranodular
- Indicada para todos los nódulos palpables
Citología por aspiración con aguja fina (PAAF):
Tomografía computarizada/Resonancia magnética:
- Para evaluar extensión local y metástasis a distancia
- Contraindicado contraste yodado si se planea terapia con yodo radioactivo
PET-CT:
- Para enfermedad metastásica o recurrente con tiroglobulina elevada y rastreo con yodo negativo
8. Diagnóstico Diferencial y Metodología de Abordaje
Diagnóstico Diferencial
- Bocio multinodular
- Tiroiditis (Hashimoto, subaguda)
- Quistes tiroideos
- Adenomas paratiroideos
- Linfadenopatías cervicales
- Quistes branquiales
Metodología de Abordaje
- Evaluación clínica y palpación tiroidea
- Ultrasonografía tiroidea
- Determinación de TSH
- PAAF guiada por ultrasonido según hallazgos
- Clasificación citológica (Bethesda):
- I: No diagnóstica (repetir PAAF)
- II: Benigna (seguimiento)
- III: Atipia de significado indeterminado (repetir PAAF o estudio molecular)
- IV: Neoplasia folicular (considerar cirugía)
- V: Sospechosa de malignidad (cirugía)
- VI: Maligna (cirugía) 5
9. Medidas de Prevención
- Evitar exposición innecesaria a radiación ionizante, especialmente en niños
- Screening en pacientes con síndromes genéticos (MEN2)
- Tiroidectomía profiláctica en portadores de mutaciones RET (MEN2)
- Seguimiento adecuado de nódulos benignos con ultrasonido periódico
- Mantener adecuada ingesta de yodo en la dieta
10. Tratamiento Integral
Tratamiento Quirúrgico
- Microcarcinomas (≤1cm): observación sin resección quirúrgica puede considerarse 3
- Tumores >1cm: tiroidectomía total o casi total para carcinomas diferenciados 1
- Disección ganglionar: indicada si hay evidencia clínica o radiológica de metástasis ganglionares
Terapia con Yodo Radioactivo
- Indicada para pacientes de alto riesgo
- Dosis: 100-200 mCi 1
- Mejora la supervivencia global en pacientes con alto riesgo de recurrencia 3
Terapia Supresiva con Levotiroxina
- Mecanismo de acción: supresión de TSH para evitar estimulación de células tumorales residuales
- Dosis: titulación hasta mantener TSH en rango normal-bajo (0,5-2 μIU/mL) 1
- Dosificación:
- Adultos: dosis completa de reemplazo 1,6 mcg/kg/día
- Ajuste según respuesta clínica y niveles de TSH cada 4-6 semanas 6
- Pacientes con riesgo de fibrilación auricular o enfermedad cardíaca: iniciar con dosis más bajas
Terapias Dirigidas para Enfermedad Avanzada
- Inhibidores multicinasa antiangiogénicos: sorafenib, lenvatinib, cabozantinib
- Tasas de respuesta: 12-65% 3
- Terapias dirigidas a mutaciones específicas:
Seguimiento
- Examen físico, ultrasonografía cervical y medición de niveles de tiroglobulina cada 6-12 meses 1
- Seguimiento anual para pacientes libres de enfermedad
- Niveles de tiroglobulina estimulada <10 ng/mL requieren supresión continua de TSH
11. Medidas de Rehabilitación
- Terapia de reemplazo hormonal adecuada para prevenir hipotiroidismo
- Suplementación de calcio y vitamina D en caso de hipoparatiroidismo post-quirúrgico
- Terapia de voz para pacientes con parálisis de cuerdas vocales
- Apoyo psicológico para adaptación a enfermedad crónica
- Rehabilitación nutricional para pacientes con dificultades para deglutir
- Seguimiento a largo plazo para detectar recurrencias y efectos secundarios tardíos del tratamiento