What are the definition, natural history, epidemiology, pathophysiology, classification, clinical manifestations, diagnosis, prevention, and treatment of thyroid neoplasms?

FICHA DE ESTUDIO: NEOPLASIAS DEL TIROIDES

1. Definición

Las neoplasias tiroideas son tumores que se originan en la glándula tiroides, siendo los más comunes del sistema endocrino. Se clasifican principalmente en benignos (adenomas foliculares), de bajo riesgo (como NIFTP) y malignos (carcinomas diferenciados, pobremente diferenciados y anaplásicos), con distintos orígenes celulares y comportamientos biológicos 1.

2. Historia natural, pronóstico y factores de riesgo

Historia natural:

• Los nódulos tiroideos son frecuentes (4-50% de la población), pero solo 5% son malignos 1
• La mayoría de carcinomas diferenciados crecen lentamente y permanecen localizados
• Los microcarcinomas papilares (<1cm) tienen excelente pronóstico y pueden ser observados sin cirugía 2

Pronóstico:

• Supervivencia a 5 años: 98.5% general 2
• Carcinoma papilar: 80-90% supervivencia a 10 años
• Carcinoma folicular: 65-75% supervivencia a 10 años
• Carcinoma medular: 60-70% supervivencia a 10 años
• Carcinoma anaplásico: pronóstico muy pobre, supervivencia a 5 años extremadamente rara 3

Factores de riesgo:

• Exposición a radiación ionizante (especialmente en edad temprana) 1
• Historia familiar de cáncer tiroideo
• Síndromes genéticos (MEN2 para carcinoma medular)
• Sexo femenino (más frecuente en mujeres)
• Edad (peor pronóstico en >55 años)

3. Epidemiología

Mundial:

• Incidencia creciente en las últimas décadas 1
• Tasas más altas (por 100,000 personas-año) en Lituania (15.5), Italia (13.5), Austria (12.4), Croacia (11.4) y Luxemburgo (11.1) 1
• Mortalidad baja: 0.7 y 0.5 casos por 100,000 personas-año para mujeres y hombres 1
• Distribución por tipos: papilar (84%), folicular (4%), medular (4%), oncocítico (2%), pobremente diferenciado (5%), anaplásico (1%) 2

Tendencias:

• Aumento de incidencia principalmente en microcarcinomas papilares (<1cm) 1
• Entre 1997-2005, el cambio porcentual anual para tumores <1.0cm fue 9.9 en hombres y 8.6 en mujeres 1
• También se observó aumento en tumores >4cm: 3.7% en hombres y 5.7% en mujeres (1988-2005) 1
• Mortalidad en descenso en las últimas tres décadas 1

4. Fisiopatología

• Carcinomas derivados de células foliculares (papilar, folicular, oncocítico):

  • Alteraciones en vía MAPK: mutaciones BRAF (papilares), RAS (foliculares)
  • Reordenamientos RET/PTC (papilares) y PAX8/PPARγ (foliculares) 1, 4

• Carcinoma medular:

  • Deriva de células parafoliculares C productoras de calcitonina
  • Mutaciones en protooncogén RET (hereditario en MEN2)

• Carcinoma anaplásico:

  • Desdiferenciación de carcinomas diferenciados preexistentes
  • Múltiples alteraciones genéticas acumuladas

• Potencial maligno de nódulos benignos:

  • Aproximadamente 2% de malignidades tiroideas surgen de nódulos previamente benignos
  • Marcadores moleculares como Gal-3, CITED1, HBME-1, Ras, RET/PTC y PAX8/PPARγ se han identificado en algunos nódulos histopatológicamente clasificados como benignos 5

5. Clasificación

Según la clasificación de la OMS 2022 6, 4:

Neoplasias derivadas de células foliculares:

1. Tumores benignos:

   • Adenoma folicular y sus variantes
   • Adenoma oncocítico (antes llamado de células de Hürthle)
   • Enfermedad nodular folicular tiroidea (nódulos hiperplásicos)

2. Neoplasias de bajo riesgo:

   • Neoplasia folicular tiroidea no invasiva con características nucleares similares a papilar (NIFTP)
   • Tumores tiroideos de potencial maligno incierto
   • Tumor trabecular hialinizante

3. Neoplasias malignas:

   • Carcinoma papilar (múltiples subtipos)
   • Carcinoma folicular
   • Carcinoma oncocítico
   • Carcinomas diferenciados de alto grado
   • Carcinoma pobremente diferenciado
   • Carcinoma anaplásico

Neoplasias derivadas de células C:

• Carcinoma medular (esporádico o familiar)

Tumores mixtos:

• Compuestos por células C y células foliculares

Otros:

• Carcinomas tipo glándula salival
• Tumores tímicos dentro del tiroides
• Tumores de histogénesis incierta
• Timoblastoma

6. Manifestaciones clínicas, complicaciones y secuelas

Manifestaciones clínicas:

• Mayoría asintomáticos, detectados en examen físico o incidentalmente en estudios de imagen 2
• Nódulo tiroideo palpable, único o múltiple
• Adenopatías cervicales (en casos con metástasis ganglionares)
• Disfonía, disfagia o disnea (en tumores avanzados con invasión local)
• Síntomas de hiper/hipotiroidismo (raros)
• Diarrea, rubor facial (en carcinoma medular avanzado)

Complicaciones:

• Invasión local de estructuras adyacentes (tráquea, esófago, nervio laríngeo recurrente)
• Metástasis ganglionares cervicales
• Metástasis a distancia (pulmón, hueso, cerebro)
• Recurrencia local o regional

Secuelas:

• Hipotiroidismo post-tratamiento
• Hipoparatiroidismo post-quirúrgico
• Lesión del nervio laríngeo recurrente (disfonía)
• Efectos secundarios del tratamiento con yodo radioactivo

7. Hallazgos en laboratorio y gabinete

Laboratorio:

• TSH, T4 libre (normal en la mayoría de casos) 7
• Calcitonina sérica (elevada en carcinoma medular) 7
• Tiroglobulina (marcador tumoral para seguimiento post-tiroidectomía)
• CEA (elevado en carcinoma medular)

Estudios de imagen:

• Ultrasonido tiroideo: Primera línea diagnóstica (I, A) 7

  • Características sospechosas: hipoecogenicidad, microcalcificaciones, ausencia de halo periférico, bordes irregulares, aspecto sólido, flujo sanguíneo intranodular, forma más alta que ancha 1
  • Indicado para caracterizar nódulos y evaluar adenopatías cervicales

• PAAF (Punción aspiración con aguja fina):

  • Indicaciones (III, A) 1:
    • Nódulos >1cm
    • Nódulos <1cm con características clínicas o ultrasonográficas sospechosas
    • En bocio multinodular, realizar PAAF a nódulos con características sospechosas

• Gammagrafía tiroidea:

  • Útil en nódulos con TSH baja o en neoplasia folicular
  • Los nódulos "fríos" tienen mayor riesgo de malignidad

• TC/RM de cuello:

  • Para evaluar extensión local y adenopatías en enfermedad avanzada

8. Diagnóstico diferencial y metodología de abordaje diagnóstico

Diagnóstico diferencial:

• Nódulo tiroideo benigno (adenoma, nódulo coloide)
• Quiste tiroideo
• Tiroiditis (Hashimoto, subaguda)
• Bocio multinodular
• Metástasis a tiroides de otros tumores

Metodología de abordaje:

1. Evaluación clínica:

   • Historia clínica (antecedentes de radiación, historia familiar)
   • Examen físico (características del nódulo, adenopatías)

2. Laboratorio inicial:

   • TSH, T4 libre
   • Calcitonina (si se sospecha carcinoma medular)

3. Ultrasonido tiroideo:

   • Caracterización de nódulos
   • Evaluación de cadenas ganglionares

4. PAAF guiada por ultrasonido:

   • Clasificación citológica según sistema Bethesda
   • En caso de "neoplasia folicular", considerar cirugía 1

5. Pruebas moleculares en casos seleccionados:

   • Mutaciones BRAF, RAS, RET/PTC y PAX8/PPARγ
   • Útiles en citología indeterminada 1

9. Medidas de prevención

• Evitar exposición innecesaria a radiación ionizante, especialmente en niños
• Uso apropiado de protección tiroidea durante procedimientos radiológicos
• Screening en pacientes con síndromes genéticos de riesgo (MEN2)
• No se recomienda screening poblacional de cáncer tiroideo 1
• Seguimiento adecuado de nódulos tiroideos benignos

10. Tratamiento integral

Tratamiento quirúrgico:

• Microcarcinomas (<1cm): Observación sin cirugía puede considerarse 2
• Carcinoma diferenciado >1cm:
  • Tiroidectomía total o casi total (I, A) 1
  • Disección ganglionar central profiláctica: controvertida, no mejora recurrencia o mortalidad (IV, C) 1
  • Disección ganglionar terapéutica en casos con metástasis ganglionares

Terapia con yodo radioactivo (I-131):

• Indicaciones:
  • Alto riesgo: dosis 100-200 mCi tras estimulación con TSH 7
  • Riesgo intermedio: dosis 30-100 mCi con rhTSH o suspensión de levotiroxina 7
  • Bajo riesgo: generalmente no indicado

Terapia de supresión de TSH:

• Alto riesgo: TSH <0.1 μIU/mL 7
• Riesgo intermedio: TSH 0.1-0.5 μIU/mL 7
• Bajo riesgo: TSH en rango normal-bajo (0.5-2 μIU/mL) 7

Tratamiento sistémico para enfermedad avanzada:

• Inhibidores multicinasa antiangiogénicos:

  • Sorafenib: 400mg dos veces al día, aprobado para carcinoma diferenciado refractario a yodo radioactivo 8
  • Lenvatinib: tasa de respuesta 12-65% 2
  • Cabozantinib: para enfermedad metastásica

• Terapias dirigidas:

  • Dabrafenib: para mutaciones BRAF
  • Selpercatinib: para alteraciones RET 2

Radioterapia externa:

• Indicada en enfermedad localmente avanzada no resecable
• Carcinoma anaplásico: radioterapia de alta dosis con/sin quimioterapia 7

11. Medidas de rehabilitación

• Terapia sustitutiva con levotiroxina post-tiroidectomía
• Suplementación con calcio y vitamina D en hipoparatiroidismo post-quirúrgico
• Terapia de voz para pacientes con lesión del nervio laríngeo recurrente
• Apoyo psicológico y grupos de apoyo para pacientes con cáncer
• Seguimiento a largo plazo:
  • Examen físico, ultrasonido cervical y medición de tiroglobulina a los 6 y 12 meses 7
  • Seguimiento anual si el paciente está libre de enfermedad 7
  • Niveles de tiroglobulina estimulada 1-10 ng/mL requieren supresión continua de TSH 7
  • Niveles de tiroglobulina estimulada >10 ng/mL pueden requerir terapia con I-131 (100-150 mCi) 7