FICHA DE ESTUDIO: INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
1. Definición
La insuficiencia suprarrenal es un síndrome caracterizado por la producción inadecuada de hormonas corticales (principalmente cortisol y/o aldosterona) por la glándula suprarrenal, que puede ser potencialmente mortal si no se diagnostica y trata adecuadamente. 1, 2
2. Historia natural, pronóstico y factores de riesgo
Historia natural
- Antes de 1940, la insuficiencia suprarrenal primaria era invariablemente fatal
- Con el descubrimiento de los corticosteroides, se transformó en una condición crónica tratable
- Sin tratamiento, progresa hacia crisis suprarrenal y muerte
Pronóstico
- Con tratamiento adecuado, la expectativa de vida puede ser normal
- Riesgo de muerte prematura por crisis suprarrenal
- Complicaciones relacionadas con la terapia: osteoporosis y complicaciones cardiovasculares
Factores de riesgo
- Enfermedades autoinmunes (principal causa en países desarrollados)
- Infecciones (tuberculosis, infecciones fúngicas)
- Uso crónico de glucocorticoides
- Cirugía o hemorragia hipofisaria/suprarrenal
- Enfermedades infiltrativas (sarcoidosis, hemocromatosis)
- Uso de medicamentos que inhiben la producción de cortisol (azoles antifúngicos)
- Predisposición genética (síndromes poliendocrinos autoinmunes) 3, 4, 2
3. Epidemiología
- Prevalencia: 10-15 casos por 100,000 habitantes para insuficiencia primaria
- La insuficiencia secundaria y terciaria son más frecuentes
- La insuficiencia inducida por glucocorticoides es la forma más común
- Aproximadamente 50% de pacientes con insuficiencia primaria tienen otras enfermedades autoinmunes coexistentes
- Afecta a menos de 279 por millón de individuos (formas primaria y secundaria) 3, 2
4. Fisiopatología
Insuficiencia primaria
- Destrucción del córtex suprarrenal (>90% debe estar dañado para manifestar síntomas)
- Déficit de todas las hormonas corticosuprarrenales: glucocorticoides, mineralocorticoides y andrógenos
- Aumento compensatorio de ACTH y actividad de renina plasmática
- Hiperpigmentación por estimulación de receptores de melanocortina por ACTH elevada
Insuficiencia secundaria
- Déficit de ACTH por alteración hipofisaria
- Déficit principalmente de glucocorticoides (función mineralocorticoide preservada)
- No hay hiperpigmentación por ACTH baja
Insuficiencia terciaria
5. Clasificación
Por nivel de afectación
Insuficiencia suprarrenal primaria (Enfermedad de Addison)
- Destrucción del córtex suprarrenal
- Déficit de glucocorticoides y mineralocorticoides
Insuficiencia suprarrenal secundaria
- Déficit de ACTH hipofisario
- Déficit principalmente de glucocorticoides
Insuficiencia suprarrenal terciaria
- Déficit de CRH hipotalámico
- Similar a la secundaria
Por etiología
Insuficiencia primaria
- Autoinmune (70-90% en países desarrollados)
- Infecciosa (tuberculosis, hongos, VIH)
- Metastásica
- Hemorragia/infarto suprarrenal
- Congénita (hiperplasia suprarrenal congénita)
- Fármacos (ketoconazol, etomidato)
Insuficiencia secundaria/terciaria
- Tumores hipofisarios/hipotalámicos
- Cirugía o radioterapia hipofisaria
- Hemorragia hipofisaria (síndrome de Sheehan)
- Hipofisitis autoinmune
- Fármacos (opioides, megestrol)
Insuficiencia inducida por glucocorticoides
6. Manifestaciones clínicas, complicaciones y secuelas
Manifestaciones clínicas
Síntomas inespecíficos:
- Fatiga (50-95%)
- Debilidad muscular
- Anorexia y pérdida de peso (43-73%)
- Náuseas y vómitos (20-62%)
- Dolor abdominal
- Mareos posturales
Signos específicos:
- Hiperpigmentación (solo en insuficiencia primaria)
- Hipotensión ortostática
- Vitiligo (en formas autoinmunes)
- Hipoglucemia (más común en niños)
Complicaciones
Crisis suprarrenal:
- Hipotensión grave/shock
- Alteración del estado mental
- Náuseas/vómitos severos
- Dolor abdominal/lumbar intenso
- Fiebre
- Hipoglucemia
Alteraciones electrolíticas:
- Hiponatremia (90% de casos nuevos)
- Hiperpotasemia (50% de casos)
- Hipercalcemia leve (10-20%)
Secuelas
- Reducción de calidad de vida
- Disminución de capacidad laboral
- Disfunción sexual (déficit de andrógenos)
- Infertilidad en mujeres (insuficiencia ovárica prematura) 3, 1, 2, 5
7. Hallazgos en laboratorio y gabinete
Laboratorio básico
- Hiponatremia (90% de casos)
- Hiperpotasemia (50% de casos)
- Hipercalcemia leve (10-20%)
- Anemia leve
- Eosinofilia leve
- Linfocitosis
- Elevación de transaminasas hepáticas
- Hipoglucemia (más frecuente en niños)
- TSH elevada (4-10 UI/L) por falta del efecto inhibitorio del cortisol
Pruebas diagnósticas específicas
Primera línea:
- Cortisol sérico matutino (8 AM) con ACTH plasmática simultánea
- Cortisol <5 μg/dL (<138 nmol/L) con ACTH elevada: insuficiencia primaria
- Cortisol <5 μg/dL con ACTH baja/normal: insuficiencia secundaria/terciaria
- Cortisol >15 μg/dL (>500 nmol/L): descarta insuficiencia
- Cortisol sérico matutino (8 AM) con ACTH plasmática simultánea
Pruebas confirmatorias:
- Prueba de estimulación con ACTH (Synacthen/cosyntropin 250 μg IV/IM)
- Cortisol <500 nmol/L (18 μg/dL) a los 30-60 min: diagnóstico de insuficiencia suprarrenal
- Prueba de tolerancia a la insulina (gold standard para insuficiencia secundaria)
- Prueba de estimulación con ACTH (Synacthen/cosyntropin 250 μg IV/IM)
Estudios para determinar etiología
- Anticuerpos anti-21-hidroxilasa (causa autoinmune)
- TC/RM de glándulas suprarrenales
- RM hipofisaria (en insuficiencia secundaria)
- Ácidos grasos de cadena muy larga (adrenoleucodistrofia en varones)
- Pruebas para tuberculosis o infecciones fúngicas
Indicaciones precisas
- Sospecha clínica: fatiga inexplicable, hipotensión, hiperpigmentación
- Hiponatremia con hiperpotasemia
- Pacientes con otras enfermedades autoinmunes
- Pacientes en suspensión de tratamiento esteroideo crónico
- Evaluación de incidentalomas suprarrenales 3, 1, 2, 5
8. Diagnóstico diferencial y metodología de abordaje diagnóstico
Diagnóstico diferencial
- Síndrome de fatiga crónica
- Depresión
- Trastornos gastrointestinales
- Síndrome de malabsorción
- Anorexia nerviosa
- Hiponatremia por otras causas
- Hiperpotasemia por otras causas
- Hipoglucemia por otras causas
- Hipotensión ortostática neurógena
Metodología de abordaje diagnóstico
Sospecha clínica
- Considerar en pacientes con colapso inexplicado, hipotensión, vómitos, diarrea
- Hiperpigmentación, hiponatremia, hiperpotasemia aumentan la sospecha
Evaluación inicial
- Cortisol sérico matutino (8 AM) con ACTH plasmática simultánea
- Electrolitos séricos, glucemia, hemograma
Interpretación de resultados iniciales
- Cortisol <250 nmol/L con ACTH elevada: diagnóstico de insuficiencia primaria
- Cortisol <400 nmol/L con ACTH elevada: alta sospecha de insuficiencia primaria
- Cortisol intermedio (250-500 nmol/L): realizar prueba de estimulación con ACTH
Prueba de estimulación con ACTH
- Administrar 250 μg de ACTH sintético IV/IM
- Medir cortisol basal y a los 30-60 minutos
- Pico de cortisol <500 nmol/L: diagnóstico de insuficiencia suprarrenal
Determinación de etiología
9. Medidas de prevención
- Educación del paciente sobre su enfermedad
- Identificación de pacientes en riesgo (uso crónico de glucocorticoides)
- Portar tarjeta de alerta médica y brazalete de identificación
- Educación sobre "reglas para días de enfermedad"
- Disponer de kit de emergencia con hidrocortisona inyectable
- Evitar suspensión brusca de tratamiento esteroideo crónico
- Reducción gradual de dosis de glucocorticoides (no más de 2.5-5 mg cada 1-2 semanas)
- Consulta endocrinológica previa a procedimientos quirúrgicos
- Ajuste de dosis en situaciones de estrés
- Monitorización regular de electrolitos y actividad de renina plasmática 3, 1, 2
10. Tratamiento integral
Tratamiento de mantenimiento
Glucocorticoides:
- Hidrocortisona: 15-25 mg/día divididos en 2-3 dosis (primera dosis al despertar, última dosis >6 horas antes de acostarse)
- Prednisona: 3-5 mg/día como alternativa
- Dexametasona: no recomendada para uso rutinario
Mineralocorticoides (solo en insuficiencia primaria):
- Fludrocortisona: 50-200 μg/día en dosis única matutina
- Ajustar según presión arterial, electrolitos y actividad de renina plasmática
Suplementación androgénica (opcional):
- DHEA: 25-50 mg/día en mujeres con síntomas persistentes
Tratamiento de crisis suprarrenal
- Nunca retrasar el tratamiento por procedimientos diagnósticos
- Hidrocortisona: 100 mg IV en bolo inmediato
- Seguido de infusión continua de 200 mg/24h o 100 mg cada 6-8 horas
- Infusión rápida de solución salina isotónica (mínimo 2L)
- Corrección de hipoglucemia si está presente
- Reducción gradual a dosis de mantenimiento:
- 1-3 días para casos no complicados
- 7-14 días para casos graves
Ajuste de dosis en situaciones especiales
Enfermedad intercurrente leve (fiebre <38°C):
- Duplicar dosis de glucocorticoides por 2-3 días
Enfermedad moderada-grave (fiebre >38°C, vómitos, diarrea):
- Triplicar dosis de glucocorticoides
- Si no tolera vía oral: hidrocortisona 100 mg IM/IV
Procedimientos quirúrgicos:
- Cirugía menor: hidrocortisona 25-75 mg/día
- Cirugía mayor: hidrocortisona 100 mg IV antes de inducción, seguido de 200 mg/24h
- Reducción gradual postoperatoria según evolución
Farmacología de los medicamentos
Hidrocortisona:
- Mecanismo: glucocorticoide de acción corta
- Vida media: 8-12 horas
- Potencia relativa: 1
- Dosis: 15-25 mg/día divididos en 2-3 dosis
Prednisona:
- Mecanismo: glucocorticoide de acción intermedia
- Vida media: 12-36 horas
- Potencia relativa: 4
- Dosis: 3-5 mg/día
Fludrocortisona:
11. Medidas de rehabilitación
- Seguimiento regular con endocrinólogo
- Evaluación periódica de signos de infra o sobretratamiento
- Monitorización de electrolitos y actividad de renina plasmática
- Evaluación de densidad mineral ósea
- Evaluación de factores de riesgo cardiovascular
- Evaluación de calidad de vida y función sexual
- Apoyo psicológico para adaptación a enfermedad crónica
- Educación continua sobre manejo de la enfermedad
- Grupos de apoyo para pacientes
- Evaluación y tratamiento de comorbilidades autoinmunes 3, 1, 2