What is adrenal insufficiency, its natural history, epidemiology, pathophysiology, classification, clinical manifestations, diagnosis, prevention, and treatment?

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Insuficiencia Suprarrenal: Ficha de Estudio para Examen de Medicina Interna

1. Definición

La insuficiencia suprarrenal es un síndrome caracterizado por la producción inadecuada de hormonas corticales (principalmente cortisol y/o aldosterona) por la glándula suprarrenal, que puede ser potencialmente fatal si no se diagnostica y trata adecuadamente. 1

2. Historia natural, pronóstico y factores de riesgo

  • Historia natural: Antes del descubrimiento de los corticosteroides era una condición invariablemente fatal, con la mayoría de los pacientes falleciendo pocos años después del diagnóstico 2
  • Pronóstico: Con tratamiento adecuado, la expectativa de vida es normal 1
  • Factores de riesgo:
    • Enfermedades autoinmunes
    • Uso crónico de glucocorticoides
    • Infecciones (tuberculosis, infecciones fúngicas)
    • Cirugía suprarrenal
    • Terapia con medicamentos que inhiben la síntesis de cortisol (azoles)

3. Epidemiología

  • Prevalencia de insuficiencia suprarrenal primaria: 10-15 casos por 100,000 habitantes 1
  • Prevalencia de insuficiencia secundaria y terciaria: Más frecuentes, afectando a menos de 279 por millón de individuos 3
  • Comorbilidades: Aproximadamente 50% de pacientes con insuficiencia primaria tienen otras enfermedades autoinmunes coexistentes 1

4. Fisiopatología

  • Insuficiencia primaria: Destrucción de la corteza suprarrenal (>90% debe estar dañada para manifestar síntomas) que lleva a déficit de todas las hormonas corticosteroides (glucocorticoides, mineralocorticoides y andrógenos), resultando en aumento compensatorio de ACTH y actividad de renina plasmática 1
  • Hiperpigmentación: Ocurre debido a la estimulación de receptores de melanocortina por ACTH elevada 1
  • Insuficiencia secundaria: Causada por trastornos que afectan la glándula pituitaria (tumores, hemorragia, condiciones inflamatorias o infiltrativas) 3
  • Insuficiencia terciaria: Causada por trastornos hipotalámicos que alteran la secreción de CRH 4

5. Clasificación

  1. Insuficiencia suprarrenal primaria (enfermedad de Addison):

    • Destrucción autoinmune de la corteza suprarrenal
    • Infecciones (tuberculosis, fúngicas)
    • Hiperplasia suprarrenal congénita
    • Inhibición farmacológica (dosis altas de antifúngicos azólicos)
    • Extirpación quirúrgica

  2. Insuficiencia suprarrenal secundaria:

    • Tumores hipofisarios
    • Hemorragia hipofisaria
    • Condiciones inflamatorias o infiltrativas (hipofisitis, sarcoidosis, hemocromatosis)
    • Cirugía o radioterapia hipofisaria
    • Medicamentos que suprimen la producción de ACTH (opioides)

  3. Insuficiencia suprarrenal terciaria:

    • Trastornos hipotalámicos

  4. Insuficiencia suprarrenal inducida por glucocorticoides:

    • Administración de dosis suprafisiológicas de glucocorticoides 3

6. Manifestaciones clínicas, complicaciones y secuelas

Manifestaciones clínicas:

  • Síntomas inespecíficos:

    • Fatiga (50-95%)
    • Debilidad muscular
    • Anorexia y pérdida de peso (43-73%)
    • Náuseas y vómitos (20-62%)
    • Dolor abdominal
    • Mareo postural 1

  • Signos específicos:

    • Hiperpigmentación (solo en insuficiencia primaria)
    • Hipotensión ortostática
    • Vitiligo (en formas autoinmunes)
    • Hipoglucemia (más común en niños) 1

Crisis suprarrenal:

  • Hipotensión severa/shock
  • Estado mental alterado
  • Náuseas/vómitos intensos
  • Dolor abdominal/lumbar intenso
  • Fiebre
  • Hipoglucemia 1

Complicaciones:

  • Crisis suprarrenal (potencialmente mortal)
  • Desequilibrio electrolítico
  • Hipoglucemia severa
  • Shock refractario

7. Hallazgos en laboratorio y gabinete

Pruebas de primera línea:

  • Cortisol matutino (8 AM) con ACTH plasmática simultánea:
    • Insuficiencia primaria: cortisol bajo (<5 μg/dL) y ACTH elevada
    • Insuficiencia secundaria/terciaria: cortisol bajo o intermedio (5-10 μg/dL) y ACTH baja o normal-baja 1, 3

Prueba confirmatoria:

  • Prueba de estimulación con ACTH (Synacthen/cosyntropin 250 μg IV/IM):
    • Estándar de oro para diagnosticar insuficiencia suprarrenal
    • Cortisol pico <500 nmol/L indica insuficiencia suprarrenal 1

Niveles de cortisol basal:

  • <85 nmol/L: altamente específico para insuficiencia suprarrenal

  • 350 nmol/L: descarta efectivamente la condición 1

Pruebas adicionales:

  • Anticuerpos anti-21-hidroxilasa (insuficiencia primaria autoinmune)
  • TC/RM de glándulas suprarrenales
  • RM de hipófisis (en insuficiencia secundaria)
  • Pruebas para tuberculosis o infecciones fúngicas
  • DHEAS (sulfato de dehidroepiandrosterona) 1, 3

8. Diagnóstico diferencial y metodología de abordaje diagnóstico

Diagnóstico diferencial:

  • Síndrome de fatiga crónica
  • Depresión
  • Trastornos gastrointestinales
  • Malnutrición
  • Hipotiroidismo
  • Insuficiencia renal
  • Enfermedades inflamatorias crónicas

Metodología de abordaje diagnóstico:

  1. Sospecha clínica basada en síntomas y factores de riesgo
  2. Pruebas iniciales: Cortisol matutino y ACTH
  3. Prueba confirmatoria: Estimulación con ACTH
  4. Determinar etiología:
    • Si ACTH elevada: insuficiencia primaria → buscar causa (autoinmune, infecciosa)
    • Si ACTH baja/normal: insuficiencia secundaria/terciaria → evaluar hipófisis/hipotálamo 5

9. Medidas de prevención

  • Educación continua sobre manejo de la enfermedad
  • Instrucción sobre "reglas para días de enfermedad" (aumentar dosis durante enfermedad)
  • Portar tarjeta de esteroides con instrucciones de emergencia
  • Usar identificación médica de alerta
  • Evaluación regular con endocrinólogo
  • Evitar suspensión abrupta de terapia con glucocorticoides 1

10. Tratamiento integral

Terapia de reemplazo de glucocorticoides:

  • Hidrocortisona 15-25 mg diarios en dosis divididas:
    • Primera dosis inmediatamente después de despertar
    • Última dosis no <6 horas antes de acostarse
    • Mecanismo: Reemplazo de cortisol fisiológico
    • Duración: Tratamiento de por vida 1

Terapia de reemplazo de mineralocorticoides (para insuficiencia primaria):

  • Fludrocortisona 50-200 μg como dosis única diaria
    • Mecanismo: Reemplazo de aldosterona
    • Duración: Tratamiento de por vida
    • Recomendación adicional: Consumir sal y alimentos salados ad libitum 1

Suplementación de andrógenos (opcional):

  • DHEA 25-50 mg/día en mujeres con síntomas persistentes
  • Mecanismo: Reemplazo de andrógenos suprarrenales
  • Duración: Según respuesta clínica 1

Manejo de crisis suprarrenal:

  • Hidrocortisona 100 mg IV en bolo, seguido de infusión continua de 200 mg/24h o 100 mg cada 6-8 horas
  • Infusión rápida de solución salina isotónica (al menos 2L)
  • Corrección de hipoglucemia si está presente
  • Reducción gradual a dosis de mantenimiento durante 1-3 días para casos no complicados o 7-14 días para casos severos 1

11. Medidas de rehabilitación

  • Seguimiento regular con endocrinólogo para evaluar signos de sub o sobretratamiento
  • Monitoreo de electrolitos y actividad de renina plasmática
  • Evaluación de densidad mineral ósea
  • Evaluación de factores de riesgo cardiovascular
  • Abordaje de calidad de vida y función sexual
  • Apoyo psicológico para adaptación a enfermedad crónica
  • Evaluación y tratamiento de enfermedades autoinmunes coexistentes 1
  • Educación continua sobre ajuste de dosis en situaciones de estrés físico o enfermedad
  • Consulta endocrinológica previa a cualquier procedimiento quirúrgico para planificación de dosis de estrés 1

References

1
Guideline

Adrenal Insufficiency Guidelines

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2025

2
Research

Adrenal insufficiency.

Journal of clinical pathology, 2022

4
Research

Guidelines for the diagnosis and treatment of adrenal insufficiency in the adult.

Endocrinologia y nutricion : organo de la Sociedad Espanola de Endocrinologia y Nutricion, 2014

5
Research

Diagnosis and management of adrenal insufficiency.

Clinical medicine (London, England), 2023

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