Manejo de la Enfermedad Renal Crónica KDIGO V
La enfermedad renal crónica estadio G5 (ERC KDIGO V) requiere iniciar terapia de reemplazo renal cuando aparecen síntomas o signos atribuibles a la insuficiencia renal, incapacidad para controlar el estado de volumen o presión arterial, deterioro progresivo del estado nutricional refractario a intervención dietética, o deterioro cognitivo, lo que generalmente ocurre cuando la TFG está entre 5-10 ml/min/1.73 m².
Criterios para iniciar terapia de reemplazo renal
- La decisión de iniciar diálisis no debe basarse únicamente en estimaciones de la función renal, sino que debe considerar los síntomas y complicaciones de la enfermedad renal avanzada 1
- Los síntomas o signos que justifican el inicio de diálisis incluyen:
- Alteraciones electrolíticas o ácido-base
- Serositis (pericarditis, pleuritis)
- Prurito urémico
- Incapacidad para controlar la presión arterial o el estado de volumen
- Deterioro nutricional progresivo que no responde a intervención dietética
- Deterioro cognitivo 1
Opciones de tratamiento
Diálisis
- Debe iniciarse cuando la TFG está entre 5-10 ml/min/1.73 m², acompañada de síntomas urémicos 1
- La elección entre hemodiálisis y diálisis peritoneal debe individualizarse considerando:
- Acceso vascular
- Comorbilidades
- Preferencias del paciente
- Capacidad para realizar diálisis en casa 2
Trasplante renal
- El trasplante renal de donante vivo debe considerarse cuando la TFG es <20 ml/min/1.73 m², con evidencia de ERC progresiva e irreversible durante los 6-12 meses anteriores 1, 2
- Es preferible realizar el trasplante renal antes de que el paciente alcance el estadio G5 cuando sea posible 1
Manejo conservador
- Debe ofrecerse como opción a pacientes que deciden no someterse a terapia de reemplazo renal 1, 2
- Especialmente indicado en pacientes con:
- Expectativa de vida limitada
- Comorbilidades graves
- Deseo de evitar intervenciones médicas invasivas 2
- Debe incluir protocolos para el manejo de síntomas y dolor, atención psicológica, espiritual y culturalmente sensible 2
Manejo de complicaciones
Alteraciones minerales y óseas
- Reducir los niveles de fosfato al rango normal 1, 2
- Limitar la ingesta dietética de fosfato 2
- Evitar la hipercalcemia 1
- En pacientes en diálisis, la concentración de calcio en el dializado debe estar entre 1.25 y 1.50 mmol/l 1, 2
- Mantener los niveles de PTH intacta en un rango aproximado de 2 a 9 veces el límite superior normal en pacientes en diálisis 2
Manejo cardiovascular
- Control de la presión arterial:
- Objetivo <140/90 mmHg si no hay albuminuria
- Objetivo <130/80 mmHg si hay albuminuria ≥30 mg/24h 2
- Tratamiento con estatinas:
- Aspirina en dosis bajas para prevención secundaria en pacientes con enfermedad cardiovascular isquémica establecida 1
Anemia
- Considerar agentes estimulantes de la eritropoyesis cuando la hemoglobina sea <10 g/dL 3
- Evitar niveles de hemoglobina >11 g/dL por mayor riesgo de eventos cardiovasculares adversos 3
- Monitorizar los niveles de hemoglobina semanalmente al inicio del tratamiento y después de cada ajuste de dosis 3
Alteraciones electrolíticas
- Implementar un enfoque individualizado para la hiperpotasemia que incluya intervenciones dietéticas y farmacológicas 1
- Limitar la ingesta de alimentos ricos en potasio biodisponible (p. ej., alimentos procesados) 1
- Tratar la hiperuricemia sintomática con inhibidores de la xantina oxidasa 1
Acidosis metabólica
- Considerar tratamiento farmacológico para prevenir el desarrollo de acidosis con implicaciones clínicas (p. ej., bicarbonato sérico <18 mmol/l) 1
Monitorización
- Calcio y fosfato séricos: cada 1-3 meses 2
- Niveles de PTH: cada 3-6 meses 2
- Fosfatasa alcalina: anualmente o con mayor frecuencia en presencia de PTH elevada 2
- Hemoglobina: semanalmente al inicio del tratamiento con agentes estimulantes de la eritropoyesis y después de cada ajuste de dosis 3
Atención al final de la vida
- Todos los programas de ERC deben poder proporcionar planificación anticipada de cuidados 1, 2
- La atención coordinada al final de la vida debe estar disponible para pacientes y familias 2
El manejo de la ERC estadio G5 requiere un enfoque multidisciplinario que incluya nefrólogos, dietistas, trabajadores sociales, psicólogos y especialistas en cuidados paliativos para abordar todas las dimensiones de esta compleja enfermedad y mejorar la calidad de vida de los pacientes.