Manifestaciones Oftálmicas de Enfermedades Sistémicas
1. Definición
Las manifestaciones oftálmicas de enfermedades sistémicas son alteraciones oculares que se presentan como consecuencia de patologías que afectan múltiples órganos y sistemas del cuerpo, requiriendo un abordaje multidisciplinario para su diagnóstico y manejo según la Academia Americana de Oftalmología 1.
2. Historia natural, pronóstico y factores de riesgo
- Historia natural: Las manifestaciones oftálmicas pueden ser el primer signo de una enfermedad sistémica o aparecer durante su evolución. Su progresión depende del control de la enfermedad de base.
- Pronóstico: Varía según la enfermedad subyacente y la prontitud del diagnóstico y tratamiento. Sin tratamiento adecuado, pueden llevar a pérdida visual permanente 2.
- Factores de riesgo:
- Mal control de enfermedades crónicas (diabetes, hipertensión)
- Duración prolongada de la enfermedad sistémica
- Edad avanzada
- Predisposición genética
- Uso de medicamentos con toxicidad ocular (cloroquina, hidroxicloroquina) 1
3. Epidemiología
- Prevalencia por enfermedad:
- Diabetes: 35% desarrollan retinopatía
- Lupus eritematoso: 30-40% presentan manifestaciones oculares
- Artritis reumatoide: 25-30% con complicaciones oftálmicas
- Síndrome de Sjögren: alta incidencia de ojo seco, uveítis y vasculitis retiniana 1
- Impacto económico: El costo anual estimado de las enfermedades oculares asociadas a condiciones sistémicas es aproximadamente $35.4 mil millones en Estados Unidos 1
4. Fisiopatología
Los mecanismos patogénicos varían según la enfermedad de base:
- Enfermedades metabólicas: Alteración vascular y neuronal (diabetes)
- Enfermedades autoinmunes: Inflamación mediada por complejos inmunes, vasculitis
- Enfermedades vasculares: Daño endotelial, isquemia, neovascularización
- Enfermedades infecciosas: Invasión directa por patógenos o respuesta inmunológica
- Enfermedades neoplásicas: Infiltración tumoral o síndromes paraneoplásicos 1, 3
5. Clasificación
Según la enfermedad sistémica subyacente:
Manifestaciones oftálmicas de enfermedades metabólicas:
- Diabetes mellitus (retinopatía diabética)
- Dislipidemia (arco corneal, xantelasmas)
Manifestaciones oftálmicas de enfermedades autoinmunes:
- Artritis reumatoide (escleritis, queratoconjuntivitis seca)
- Lupus eritematoso sistémico (retinopatía, vasculitis retiniana)
- Síndrome de Sjögren (queratoconjuntivitis seca)
- Espondilitis anquilosante (uveítis anterior)
- Granulomatosis de Wegener (escleritis, queratitis ulcerativa)
- Síndrome de Behçet (uveítis, vasculitis retiniana) 1, 4, 3
Manifestaciones oftálmicas de enfermedades vasculares:
- Hipertensión arterial (retinopatía hipertensiva)
- Arteritis temporal (neuropatía óptica isquémica)
Manifestaciones oftálmicas de enfermedades infecciosas:
Manifestaciones oftálmicas de enfermedades neoplásicas:
- Metástasis oculares
- Síndromes paraneoplásicos (retinopatía asociada a cáncer)
6. Manifestaciones clínicas, complicaciones y secuelas
Manifestaciones clínicas por estructura ocular:
Párpados y superficie ocular:
- Xantelasmas (dislipidemia)
- Ojo seco (Sjögren, artritis reumatoide)
- Eritema nodoso (sarcoidosis)
Córnea y conjuntiva:
- Queratitis ulcerativa (artritis reumatoide)
- Queratoconjuntivitis seca (Sjögren)
- Depósitos corneales (medicamentos, enfermedades metabólicas)
Úvea:
- Uveítis anterior (espondilitis anquilosante, síndrome de Reiter)
- Uveítis posterior (toxoplasmosis, tuberculosis, sarcoidosis)
- Panuveítis (Behçet, sarcoidosis)
Retina y vítreo:
- Retinopatía diabética (microaneurismas, hemorragias, exudados)
- Retinopatía hipertensiva (estrechamiento arteriolar, cruces arteriovenosos)
- Vasculitis retiniana (lupus, poliarteritis nodosa)
Nervio óptico:
Complicaciones y secuelas:
- Pérdida visual permanente
- Glaucoma secundario
- Catarata
- Desprendimiento de retina
- Neovascularización coroidea
- Edema macular
- Hemorragia vítrea 1, 2
7. Hallazgos en laboratorio y gabinete
Estudios básicos:
- Biometría hemática completa
- Velocidad de sedimentación globular y proteína C reactiva
- Perfil bioquímico (glucosa, HbA1c, función renal y hepática)
- Perfil lipídico
- Exámenes inmunológicos (ANA, FR, ANCA, anti-DNA) según sospecha clínica 1
Estudios oftalmológicos:
- Agudeza visual (indicación: evaluación básica en todos los casos)
- Biomicroscopía con lámpara de hendidura (indicación: evaluación de segmento anterior)
- Tonometría (indicación: medición de presión intraocular)
- Fundoscopía (indicación: evaluación de retina y nervio óptico)
- Test de Schirmer (indicación: sospecha de ojo seco)
- Angiografía con fluoresceína (indicación: evaluación de vasculatura retiniana, isquemia)
- Tomografía de coherencia óptica (OCT) (indicación: evaluación de mácula, nervio óptico y capa de fibras nerviosas)
- Ecografía ocular (indicación: opacidad de medios que impide visualización del fondo) 1
8. Diagnóstico diferencial y metodología de abordaje diagnóstico
Metodología de abordaje diagnóstico:
Historia clínica detallada:
- Antecedentes de enfermedades sistémicas
- Medicamentos actuales
- Síntomas oculares y sistémicos
Exploración oftalmológica completa:
- Agudeza visual
- Examen con lámpara de hendidura
- Tonometría
- Fundoscopía
Estudios complementarios:
- Laboratorio según sospecha clínica
- Estudios de imagen ocular
- Interconsulta con especialistas (reumatología, endocrinología, etc.) 1
Diagnóstico diferencial según manifestación:
Retinopatía:
- Diabética
- Hipertensiva
- Por lupus
- Infecciosa
Uveítis:
- Infecciosa (toxoplasmosis, tuberculosis, sífilis)
- Autoinmune (espondilitis, Behçet)
- Idiopática
Ojo seco:
9. Medidas de prevención
- Control estricto de enfermedades sistémicas (HbA1c <7% en diabetes)
- Exámenes oftalmológicos regulares en pacientes con enfermedades sistémicas
- Monitoreo de medicamentos con potencial toxicidad ocular
- Modificación de factores de riesgo (tabaquismo, hipertensión)
- Educación al paciente sobre síntomas de alarma
- Coordinación entre especialistas para manejo integral 1
10. Tratamiento integral
Control de la enfermedad de base:
- Diabetes: Control glucémico estricto (HbA1c <7%)
- Hipertensión: Control de presión arterial
- Enfermedades autoinmunes: Inmunosupresores, biológicos 1
Tratamiento específico de manifestaciones oculares:
Retinopatía diabética:
- Fotocoagulación láser para retinopatía proliferativa
- Inyecciones intravítreas de anti-VEGF (ranibizumab, aflibercept) para edema macular
- Vitrectomía para hemorragia vítrea o desprendimiento traccional
- Dosis: ranibizumab 0.5mg/0.05ml intravítreo mensual; aflibercept 2mg/0.05ml intravítreo cada 1-2 meses
- Mecanismo: inhibición del factor de crecimiento endotelial vascular
Uveítis:
- Corticosteroides tópicos (prednisolona 1% cada 1-6 horas)
- Corticosteroides sistémicos (prednisona 1mg/kg/día con reducción gradual)
- Inmunosupresores (metotrexato 15-25mg/semana, azatioprina 1-3mg/kg/día)
- Agentes biológicos (adalimumab 40mg subcutáneo cada 2 semanas)
- Mecanismo: supresión de la respuesta inflamatoria
Ojo seco:
- Lágrimas artificiales sin conservadores (4-8 veces/día)
- Ciclosporina tópica 0.05% (2 veces/día)
- Tapones puntuales
- Mecanismo: lubricación e inmunomodulación 1
11. Medidas de rehabilitación
- Ayudas para baja visión (lupas, telescopios, dispositivos electrónicos)
- Terapia de baja visión
- Apoyo psicológico
- Entrenamiento vocacional
- Adaptaciones en el hogar y trabajo
- Grupos de apoyo
- Integración social
- Rehabilitación funcional para maximizar la visión residual 1
La rehabilitación debe iniciarse tempranamente y adaptarse a las necesidades específicas del paciente, con un enfoque multidisciplinario que incluya oftalmólogos, optometristas especializados en baja visión, terapeutas ocupacionales y psicólogos.