Ficha de Estudio: Coriorretinitis
1. Definición
La coriorretinitis es una inflamación que afecta primariamente a la coroides con extensión secundaria a la retina, caracterizada por lesiones inflamatorias que pueden ser de origen infeccioso o no infeccioso, provocando alteraciones visuales de diversa gravedad 1.
2. Historia natural, pronóstico y factores de riesgo
Historia natural
- Inicio con inflamación coroidea que se extiende a la retina
- En toxoplasmosis: reactivación de quistes latentes con liberación de taquizoítos
- Curso variable según etiología, con tendencia a recurrencias en casos infecciosos
Pronóstico
- El pronóstico de la coriorretinitis por toxoplasma es generalmente bueno con tratamiento adecuado 1
- La coriorretinitis toxoplásmica congénita afecta al 30-40% de los niños infectados
- La preservación de la visión central depende de la localización de las lesiones y la rapidez del tratamiento
Factores de riesgo
- Inmunosupresión (principal factor para reactivación)
- Toxoplasmosis congénita
- Exposición a carnes poco cocidas y frutas/verduras sin lavar
- Enfermedades sistémicas: diabetes (35%), lupus (30-40%), artritis reumatoide (25-30%) 1
3. Epidemiología
- La toxoplasmosis es la causa más común de coriorretinitis infecciosa según el Colegio Americano de Médicos y los CDC 1
- Mayor prevalencia en personas inmunocomprometidas
- La coriorretinitis por toxoplasma congénito afecta al 30-40% de los niños infectados 1
- Distribución mundial, con variaciones según región geográfica y condiciones sanitarias
4. Fisiopatología
- Mecanismo primario: inflamación de la coroides con extensión secundaria a la retina 1
- En toxoplasmosis: reactivación de quistes latentes con liberación de taquizoítos que invaden el tejido retiniano 1
- En coriorretinitis serosa central: hiperpermeabilidad de la coroides con alteración de la barrera hematorretiniana externa 1
- Respuesta inflamatoria que causa daño tisular, cicatrización y alteraciones visuales
- Formación de lesiones necróticas en retina y coroides con posterior cicatrización
5. Clasificación
Por etiología:
Infecciosa:
- Toxoplasmosis (más frecuente)
- Citomegalovirus (común en inmunocomprometidos) 2
- Tuberculosis
- Sífilis
- Histoplasmosis
- Viral (herpes, sarampión)
No infecciosa:
Por patrón clínico:
- Focal
- Multifocal
- Difusa
- Serpiginosa
- Placoide
6. Manifestaciones clínicas, complicaciones y secuelas
Manifestaciones clínicas:
- Disminución de agudeza visual
- Escotomas centrales o paracentrales
- Fotopsias (destellos luminosos)
- Miodesopsias (moscas volantes)
- Fotofobia
- Metamorfopsias (distorsión visual)
- Alteración en la percepción de colores 1
Complicaciones:
- Desprendimiento de retina
- Neovascularización coroidea
- Endoftalmitis
- Glaucoma secundario
- Catarata
- Edema macular
- Atrofia óptica
Secuelas:
- Cicatrices coriorretinianas
- Pérdida permanente de visión
- Alteraciones del campo visual
- Ceguera nocturna
- Discapacidad visual permanente
7. Hallazgos en laboratorio y gabinete
Examen oftalmológico:
- Fundoscopía: lesiones blanquecinas o amarillentas con bordes difusos, edema retiniano, lesiones cicatriciales hiperpigmentadas 1
- Tomografía de coherencia óptica (OCT): engrosamiento retiniano, desprendimiento seroso, alteraciones en EPR 1
Estudios de imagen:
- Angiografía con fluoresceína: hiperfluorescencia temprana con fuga tardía en lesiones activas
- Angiografía con verde de indocianina: hipocianescencia en áreas de inflamación coroidea 1
Estudios serológicos:
- Serología para toxoplasma (IgG e IgM)
- Prueba de sífilis (VDRL, FTA-ABS)
- Prueba de tuberculina (PPD)
- Serología para CMV, herpes y otros agentes infecciosos 1
Otros:
- Radiografía de tórax (para TB)
- Análisis de líquido intraocular (PCR para agentes infecciosos)
- Electroretinograma (ERG) en casos específicos
8. Diagnóstico diferencial y metodología de abordaje diagnóstico
Diagnóstico diferencial:
- Retinocoroidopatía serosa central
- Degeneración macular relacionada con la edad
- Epiteliopatía pigmentaria placoide multifocal aguda
- Coroiditis serpiginosa
- Coroiditis multifocal
- Síndrome de puntos blancos evanescentes
- Vasculitis retiniana
- Retinitis por CMV
Metodología de abordaje diagnóstico:
- Historia clínica detallada (antecedentes de inmunosupresión, exposición a factores de riesgo)
- Examen oftalmológico completo con fundoscopía
- OCT para evaluar cambios estructurales
- Angiografía con fluoresceína y verde de indocianina
- Estudios serológicos según sospecha etiológica
- Evaluación sistémica si se sospecha enfermedad asociada
9. Medidas de prevención
- Evitar consumo de carne poco cocida y lavar frutas/verduras adecuadamente (prevención de toxoplasmosis) 1
- Precauciones especiales en personas inmunocomprometidas
- Control prenatal adecuado para detectar toxoplasmosis congénita
- Manejo adecuado de enfermedades sistémicas asociadas
- Seguimiento oftalmológico regular en pacientes con factores de riesgo
10. Tratamiento integral
Tratamiento de coriorretinitis por toxoplasmosis:
- Primera línea: pirimetamina (dosis de carga 100mg/día por 1-2 días, luego 25-50mg/día) + sulfadiazina (1-1.5g/6h) + ácido folínico (10-15mg/día) durante 4-6 semanas** 1
- Alternativas: trimetoprima/sulfametoxazol (160/800mg c/12h), clindamicina (300mg c/6h), azitromicina (500mg/día) 1
Tratamiento de coriorretinitis por CMV:
- Ganciclovir (5mg/kg IV c/12h por 2-3 semanas, luego 5mg/kg/día)
- Valganciclovir (900mg c/12h por 21 días, luego 900mg/día)
- Foscarnet (60mg/kg IV c/8h o 90mg/kg c/12h por 2-3 semanas) 1
Tratamiento de neovascularización:
- Terapia anti-VEGF intravítrea (ranibizumab, aflibercept, bevacizumab) 1
- Terapia fotodinámica con verteporfina para coriorretinitis serosa central 1
Tratamiento de complicaciones:
- Vitrectomía en casos de desprendimiento de retina
- Inyecciones intravítreas de antimicrobianos y corticosteroides
- Corticosteroides, inmunosupresores y agentes biológicos para coriorretinitis no infecciosa 1
- Para coriorretinitis placoide: anti-TNF alfa (adalimumab, infliximab) o anti-IL-6 (tocilizumab) 3
11. Medidas de rehabilitación
- Exámenes oftalmológicos regulares para monitorizar complicaciones y ajustar tratamiento 1
- Rehabilitación visual y ayudas para baja visión
- Tecnología asistencial y equipos adaptativos para mejorar la función visual en actividades diarias 1
- Apoyo psicológico para adaptación a la discapacidad visual
- Terapia ocupacional para desarrollo de habilidades compensatorias