FICHA DE ESTUDIO: INFECCIÓN DE LOS TEJIDOS BLANDOS
1. Definición
Las infecciones de piel y tejidos blandos (IPTB) comprenden una variedad de condiciones patológicas que involucran la piel y los tejidos subyacentes (subcutáneo, fascia o músculo), abarcando desde infecciones superficiales simples hasta infecciones necrotizantes graves 1. Se caracterizan por la invasión microbiana de estas estructuras con respuesta inflamatoria local y sistémica de gravedad variable.
2. Historia natural, pronóstico y factores de riesgo
Historia natural:
- Evolución dependiente del agente causal, profundidad de la infección y respuesta inmune del huésped
- Progresión desde colonización hasta invasión tisular con destrucción progresiva
- Sin tratamiento, las infecciones pueden extenderse a planos más profundos
Pronóstico:
- Favorable en infecciones no complicadas con tratamiento adecuado
- Reservado en infecciones necrotizantes (mortalidad 20-40%)
- Determinado por diagnóstico temprano y tratamiento oportuno
Factores de riesgo:
- Intrínsecos: diabetes mellitus, obesidad, inmunosupresión, insuficiencia venosa/arterial, edad avanzada
- Extrínsecos: traumatismos, cirugías previas, inyección de drogas, mordeduras
- Comorbilidades: enfermedad renal crónica, hepatopatías, malnutrición
3. Epidemiología
- Representan 7-10% de las hospitalizaciones en Norteamérica 2
- Incidencia creciente de IPTB por SARM (Staphylococcus aureus resistente a meticilina) en los últimos 15 años 3
- SARM causa 20-50% de infecciones del pie diabético en varios países 3
- Mayor prevalencia en pacientes con diabetes, obesidad e inmunocomprometidos
- Distribución mundial con variaciones según región geográfica y perfil de resistencia antimicrobiana local
4. Fisiopatología
- Inicio: Ruptura de barrera cutánea con invasión microbiana
- Progresión: Multiplicación bacteriana con liberación de toxinas y enzimas
- Respuesta: Inflamación local con edema, eritema y dolor
- Mecanismos específicos:
- Toxinas bacterianas (exotoxinas, hemolisinas)
- Formación de biofilm que dificulta penetración de antibióticos
- Evasión de mecanismos inmunes (cápsula, proteínas M)
- Trombosis vascular que favorece necrosis tisular en infecciones graves
- Sinergismo polimicrobiano en infecciones mixtas
5. Clasificación
Las IPTB pueden clasificarse según múltiples criterios 1, 4:
Por profundidad anatómica:
- Superficiales: Afectan epidermis y dermis (impétigo, erisipela, foliculitis, forúnculos)
- Profundas: Extienden bajo la dermis (celulitis, abscesos complejos, fascitis, miositis)
Por complejidad:
- No complicadas: Bajo riesgo vital, responden a tratamiento simple
- Complicadas: Alto riesgo vital, requieren antibioticoterapia amplia e intervención quirúrgica
Por carácter necrotizante:
- No necrotizantes: Sin destrucción tisular significativa
- Necrotizantes: Con necrosis tisular progresiva que requiere desbridamiento quirúrgico
Clasificación de Eron (por severidad):
- Clase 1: Sin toxicidad sistémica ni comorbilidades
- Clase 2: Pacientes sistémicamente afectados con comorbilidades estables
- Clase 3: Pacientes tóxicos (fiebre, taquicardia, taquipnea, hipotensión)
- Clase 4: Síndrome séptico e infección potencialmente mortal
Por características clínicas:
- Purulentas: Abscesos, forúnculos
- No purulentas: Celulitis, erisipela
6. Manifestaciones clínicas, complicaciones y secuelas
Manifestaciones clínicas:
- Locales: Eritema, calor, dolor, edema, fluctuación, exudado
- Sistémicas: Fiebre, escalofríos, malestar general, taquicardia
Presentaciones específicas:
- Celulitis: Área eritematosa, caliente, dolorosa con bordes mal definidos
- Erisipela: Similar a celulitis pero con bordes bien definidos y elevados
- Abscesos: Colección purulenta fluctuante con eritema circundante
- Fascitis necrotizante: Dolor desproporcionado, cambios cutáneos rápidos, crepitación, anestesia cutánea
Signos de alarma (infección necrotizante):
- Dolor intenso desproporcionado
- Progresión rápida
- Crepitación
- Ampollas/bullas hemorrágicas
- Anestesia cutánea
- Toxicidad sistémica severa
Complicaciones:
- Bacteriemia y sepsis
- Síndrome de shock tóxico
- Tromboflebitis séptica
- Osteomielitis subyacente
- Insuficiencia renal aguda
- Síndrome compartimental
Secuelas:
- Cicatrices deformantes
- Contracturas y limitación funcional
- Amputaciones en casos graves
- Linfedema crónico
7. Hallazgos en laboratorio y gabinete
Laboratorio:
- Hemograma: Leucocitosis con neutrofilia
- Reactantes de fase aguda: PCR y VSG elevadas
- Procalcitonina: Elevada en infecciones graves/sistémicas
- Hemocultivos: Indicados en pacientes con toxicidad sistémica, inmunosupresión o sospecha de bacteriemia
- Cultivos de tejido: Más valiosos que cultivos superficiales en heridas crónicas 4
Estudios de imagen:
- Radiografía simple: Útil para descartar gas subcutáneo u osteomielitis
- Ultrasonido: Detecta colecciones, evalúa profundidad y extensión
- Tomografía computarizada: Evalúa extensión profunda, presencia de gas, abscesos profundos
- Resonancia magnética: Alta sensibilidad para evaluar compromiso fascial y muscular
Indicaciones precisas:
- Cultivos: No indicados en IPTB no complicadas ambulatorias; indicados en hospitalizados, inmunocomprometidos, falla terapéutica 4
- Estudios de imagen: Indicados ante sospecha de infección necrotizante, osteomielitis o abscesos profundos
- Biopsia tisular: En infecciones de evolución atípica o sospecha de etiologías no bacterianas
8. Diagnóstico diferencial y metodología de abordaje diagnóstico
Diagnóstico diferencial:
- Trombosis venosa profunda
- Dermatitis de contacto o eccema
- Gota o pseudogota
- Paniculitis
- Eritema nodoso
- Vasculitis
- Pioderma gangrenoso
- Fascitis eosinofílica
Metodología de abordaje:
Evaluación clínica inicial:
- Características de la lesión (extensión, profundidad, bordes)
- Presencia de signos sistémicos
- Factores de riesgo y comorbilidades
Estratificación de riesgo:
- Clasificar según Eron (clases 1-4)
- Identificar signos de infección necrotizante
Estudios complementarios:
- Laboratorio básico en todos los casos moderados-graves
- Cultivos en pacientes hospitalizados o con factores de riesgo
- Estudios de imagen según sospecha clínica
Decisión terapéutica:
- Ambulatorio vs hospitalización
- Antibioticoterapia empírica vs dirigida
- Manejo médico vs quirúrgico
9. Medidas de prevención
- Higiene cutánea adecuada con limpieza regular de la piel
- Cuidado de heridas: Limpieza, desinfección y cobertura apropiada
- Control de comorbilidades: Especialmente diabetes mellitus
- Cuidado de extremidades en pacientes con insuficiencia vascular
- Tratamiento precoz de dermatosis predisponentes
- Vacunación en grupos de riesgo (neumococo, influenza)
- Profilaxis antibiótica en cirugías según riesgo
- Educación al paciente sobre signos de alarma y consulta temprana
10. Tratamiento integral
Principios generales:
- Reconocimiento temprano
- Antibioticoterapia adecuada
- Intervención quirúrgica oportuna cuando sea necesaria
- Resucitación y soporte en casos graves
Tratamiento antibiótico empírico:
Infecciones no complicadas:
- Oral:
Infecciones complicadas:
- Intravenoso:
Infecciones necrotizantes:
- Combinaciones de amplio espectro:
- Piperacilina-tazobactam 4.5 g c/6h + Vancomicina 15 mg/kg c/12h
- Meropenem 1 g c/8h + Vancomicina 15 mg/kg c/12h
- Clindamicina 600-900 mg c/8h (por efecto antitoxina) añadida al régimen
Duración del tratamiento:
- Infecciones no complicadas: 5-7 días
- Infecciones complicadas: 7-14 días
- Infecciones necrotizantes: 14-21 días según evolución clínica
Tratamiento quirúrgico:
- Drenaje de abscesos: Incisión, drenaje y lavado
- Desbridamiento: Esencial en infecciones necrotizantes
- Fasciotomía: En síndrome compartimental
- Amputación: En casos extremos con necrosis irreversible
Medidas de soporte:
- Hidratación adecuada
- Control del dolor
- Elevación de extremidad afectada
- Soporte nutricional
- Manejo de comorbilidades
11. Medidas de rehabilitación
- Fisioterapia: Movilización temprana, ejercicios de fortalecimiento
- Terapia ocupacional: Recuperación de habilidades funcionales
- Manejo de cicatrices: Presoterapia, masajes, siliconas
- Adaptación a prótesis: En casos de amputación
- Manejo del linfedema: Drenaje linfático, prendas compresivas
- Apoyo psicológico: Manejo de secuelas emocionales y adaptación
- Prevención de recurrencias: Educación sobre cuidados de la piel
- Seguimiento multidisciplinario: Especialmente en pacientes con factores de riesgo persistentes