FICHA DE ESTUDIO: HISTOPLASMOSIS
1. Definición
La histoplasmosis es una micosis sistémica causada por el hongo dimórfico Histoplasma capsulatum, que crece como moho en el ambiente y como levadura en los tejidos humanos. El tratamiento debe basarse en la gravedad de la enfermedad, utilizando anfotericina B para casos graves seguida de itraconazol, mientras que el itraconazol solo es apropiado para enfermedad leve a moderada 1.
2. Historia natural, pronóstico y factores de riesgo
Historia natural
- La infección ocurre por inhalación de microconidios del hongo
- La diseminación hematógena ocurre en las primeras semanas en la mayoría de los infectados
- En inmunocompetentes, la infección suele resolverse espontáneamente en un mes 2
- En inmunodeprimidos, puede progresar a enfermedad diseminada potencialmente mortal
Factores de riesgo
- Inmunosupresión (especialmente VIH con CD4+ <150 células/µL)
- Extremos de edad
- Exposición a excrementos de aves o murciélagos
- Enfisema pulmonar (para histoplasmosis pulmonar crónica)
- Residencia o viaje a zonas endémicas
Pronóstico
- Excelente en inmunocompetentes con infección pulmonar aguda
- Reservado en formas diseminadas sin tratamiento (potencialmente fatal)
- Variable en formas pulmonares crónicas según comorbilidades
3. Epidemiología
- Distribución mundial con áreas de alta endemicidad:
- Valles de los ríos Mississippi y Ohio en Norteamérica
- América Central y partes de Sudamérica
- Focos en China, India, Sudeste Asiático, África, Australia y Europa 3
- En Brasil, se encuentra en todas las regiones, con mayor incidencia en Río de Janeiro 4
- Incidencia del 2-5% en pacientes con SIDA en áreas endémicas de EE.UU. 2
- La incidencia ha disminuido con el uso de terapia antirretroviral potente
4. Fisiopatología
- El hongo habita en suelos contaminados con excrementos de aves o murciélagos
- Infección por inhalación de esporas (microconidios)
- Transformación a forma levaduriforme a 37°C en los pulmones
- Fagocitosis por macrófagos alveolares donde puede sobrevivir y multiplicarse
- Diseminación hematógena a través de macrófagos infectados
- La inmunidad celular es crucial para controlar la infección
- En inmunocompetentes, se desarrollan granulomas que contienen el hongo
- En inmunodeprimidos, hay replicación incontrolada y diseminación
5. Clasificación
Por presentación clínica:
Histoplasmosis pulmonar
- Aguda (primaria)
- Crónica cavitaria
- Nódulos pulmonares (histoplasmomas)
Manifestaciones mediastínicas
- Linfadenitis mediastínica
- Granuloma mediastínico
- Fibrosis mediastínica
- Bronquiolitiasis
Histoplasmosis diseminada
- Aguda
- Subaguda
- Crónica
Síndromes inflamatorios
- Pericarditis
- Artritis/artralgias con eritema nodoso
- Síndrome de histoplasmosis ocular presunta
6. Manifestaciones clínicas, complicaciones y secuelas
Manifestaciones clínicas
Histoplasmosis pulmonar aguda:
- Asintomática en la mayoría de los casos
- Síntomas similares a influenza: fiebre, escalofríos, cefalea, mialgia, tos, dolor torácico
- En exposiciones intensas: neumonitis grave con insuficiencia respiratoria 2
Histoplasmosis pulmonar crónica:
- Similar a tuberculosis pulmonar
- Tos, expectoración, pérdida de peso, fatiga
- Predomina en pacientes con enfisema subyacente
Histoplasmosis diseminada:
Complicaciones
- Linfadenitis mediastínica
- Granuloma mediastínico
- Fibrosis mediastínica
- Bronquiolitiasis
- Pericarditis
- Meningitis (rara, <10% de casos) 2
Secuelas
- Nódulos pulmonares calcificados
- Adenopatías mediastínicas calcificadas
- Lesiones esplénicas calcificadas
- Fibrosis pulmonar en formas crónicas
7. Hallazgos en laboratorio y gabinete
Laboratorio
Detección de antígeno de Histoplasma:
Cultivo:
- Positivo en >85% de casos (sangre, médula ósea, secreciones respiratorias)
- Tarda 2-4 semanas en crecer 2
Pruebas serológicas:
- Inmunodifusión en gel de doble agar (más utilizada) 4
- Positivas en aproximadamente 2/3 de los casos
- Raramente útiles en el diagnóstico agudo
Tinción fúngica:
- Sensibilidad <50% en sangre o tejidos 2
Otros hallazgos:
- Pancitopenia
- Elevación de enzimas hepáticas
- Aumento de LDH y ferritina sérica
Estudios de imagen
Radiografía de tórax:
- Infiltrados reticulonodulares difusos bilaterales
- Adenopatías hiliares y mediastínicas 4
- Nódulos pulmonares (histoplasmomas)
- Cavitaciones en formas crónicas
Tomografía computarizada:
- Mayor sensibilidad para detectar adenopatías y nódulos
- Útil para evaluar complicaciones mediastínicas
8. Diagnóstico diferencial y metodología de abordaje diagnóstico
Diagnóstico diferencial
- Neumonía adquirida en la comunidad
- Tuberculosis pulmonar
- Sarcoidosis
- Neoplasias pulmonares
- Otras micosis endémicas (coccidioidomicosis, blastomicosis)
- Neumonía por Pneumocystis jirovecii (en inmunodeprimidos)
- Enfermedad de Crohn (en formas gastrointestinales)
Abordaje diagnóstico
Historia clínica y epidemiológica:
- Residencia o viaje a áreas endémicas
- Exposición a excrementos de aves o murciélagos
- Estado inmunológico del paciente
Estudios de imagen:
- Radiografía de tórax
- TC torácica según hallazgos
Pruebas diagnósticas:
- Detección de antígeno en orina y suero (primera línea)
- Cultivo de muestras respiratorias, sangre o médula ósea
- Examen histopatológico de tejidos
- Pruebas serológicas
Procedimientos invasivos según necesidad:
- Broncoscopia con lavado broncoalveolar
- Biopsia transbronquial
- Punción lumbar (si se sospecha afectación del SNC)
9. Medidas de prevención
- Evitar exposición a lugares con alta concentración de excrementos de aves o murciélagos
- Uso de mascarillas N95 durante actividades de riesgo (limpieza de gallineros, exploración de cuevas)
- Humedecer el suelo antes de removerlo en áreas endémicas
- No existe vacuna disponible
- Profilaxis con itraconazol en pacientes de alto riesgo en áreas endémicas
10. Tratamiento integral
Criterios para iniciar tratamiento 2:
Indicación definitiva:
- Histoplasmosis pulmonar aguda con hipoxemia o síntomas graves
- Histoplasmosis pulmonar crónica
- Histoplasmosis diseminada
- Infección del SNC
Indicación incierta:
- Histoplasmosis pulmonar focal aguda con síntomas leves que persisten >1 mes
- Linfadenitis mediastínica
- Granuloma mediastínico
- Síndromes inflamatorios tratados con corticosteroides
No recomendado:
- Fibrosis mediastínica
- Nódulo pulmonar
- Bronquiolitiasis
- Síndrome de histoplasmosis ocular presunta
Esquemas de tratamiento 1:
Histoplasmosis grave o diseminada:
- Terapia inicial: Anfotericina B liposomal 3-5 mg/kg/día IV durante 1-2 semanas
- Alternativa: Anfotericina B desoxicolato 0.7-1.0 mg/kg/día IV (en pacientes con bajo riesgo de nefrotoxicidad)
- Terapia de continuación: Itraconazol 200 mg tres veces al día por 3 días, luego 200 mg dos veces al día hasta completar 12 semanas
Histoplasmosis leve a moderada:
- Itraconazol 200 mg tres veces al día por 3 días, luego 200 mg dos veces al día
Duración del tratamiento:
- Histoplasmosis pulmonar aguda: 6-12 semanas
- Histoplasmosis pulmonar crónica: 12-24 meses
- Histoplasmosis diseminada: 6-18 meses o supresión de por vida en pacientes con SIDA
Terapia adyuvante:
- Metilprednisolona 0.5-1.0 mg/kg/día IV durante 1-2 semanas en pacientes con complicaciones respiratorias
Farmacología de los medicamentos:
Anfotericina B:
- Mecanismo de acción: Se une a los esteroles de la membrana celular fúngica alterando su permeabilidad 5
- Farmacocinética: Vida media inicial de 24 horas seguida de vida media de eliminación de 15 días
- Efectos adversos: Nefrotoxicidad, reacciones relacionadas con la infusión, anemia, hipopotasemia
Itraconazol:
- Mecanismo de acción: Inhibe la síntesis de ergosterol en la membrana celular fúngica
- Administración: Las cápsulas requieren acidez gástrica para su absorción (tomar con alimentos o bebidas de cola)
- Monitorización: Niveles séricos después de 2 semanas de terapia (objetivo >1 μg/mL)
- Efectos adversos: Hepatotoxicidad, insuficiencia cardíaca congestiva, edema
- Interacciones: Numerosas interacciones medicamentosas que pueden afectar su eficacia
Fluconazol (alternativa menos eficaz):
- Eficacia: Aproximadamente 70% de respuesta en comparación con tasas más altas con itraconazol 1
- Indicación: Solo cuando no se tolera itraconazol
- Dosis: 800 mg diarios por 12 semanas como terapia de inducción, seguido de 400 mg diarios
Monitorización del tratamiento:
- Niveles séricos de itraconazol después de 2 semanas de terapia
- Enzimas hepáticas antes del tratamiento y a las 1,2 y 4 semanas, luego cada 3 meses
- Niveles de antígeno durante la terapia y por 12 meses después de completarla
11. Medidas de rehabilitación
- Fisioterapia respiratoria en pacientes con secuelas pulmonares
- Rehabilitación nutricional en pacientes con pérdida de peso significativa
- Apoyo psicológico en casos de enfermedad crónica
- Seguimiento a largo plazo para detectar recaídas, especialmente en inmunodeprimidos
- Evaluación periódica de la función pulmonar en pacientes con histoplasmosis pulmonar crónica
- Rehabilitación física en pacientes que experimentaron debilidad prolongada