What is the clinical presentation, diagnosis, and management of Histoplasmosis?

Ficha de Estudio: Histoplasmosis

1. Definición

La histoplasmosis es una micosis sistémica causada por el hongo dimórfico Histoplasma capsulatum var. capsulatum, que se adquiere por inhalación de esporas presentes en suelos contaminados con excrementos de aves o murciélagos 1, 2. Este hongo crece como moho en el ambiente y como levadura en los tejidos humanos 3.

2. Historia natural, pronóstico y factores de riesgo

Historia natural

• La mayoría de las infecciones son asintomáticas y autolimitadas, especialmente en inmunocompetentes 1
• En inmunocompetentes: resolución espontánea en aproximadamente un mes 1
• En inmunocomprometidos: puede progresar a formas graves y diseminadas

Factores de riesgo

• Inmunosupresión, especialmente VIH con CD4+ <150 células/μL
• Edades extremas
• Exposición a excrementos de aves o murciélagos
• Residencia o viaje a áreas endémicas
• Enfermedades crónicas subyacentes 1, 4

Pronóstico

• Excelente en inmunocompetentes con formas leves
• Reservado en formas diseminadas y en inmunocomprometidos
• La incidencia ha disminuido con el uso de terapia antirretroviral potente en pacientes VIH 1

3. Epidemiología

• Mundial: Distribución mundial, con áreas de alta endemicidad en:

  • Norteamérica (valles de los ríos Mississippi y Ohio)
  • América Central y Sudamérica
  • También presente en China, India, Sudeste Asiático, África, Australia y Europa 5, 3

• Datos específicos:

  • Incidencia de 2-5% en pacientes con SIDA en áreas endémicas de EE.UU. 1
  • En Brasil, se encuentra en todas las regiones, con mayor concentración de microepidemias en Río de Janeiro 2

4. Fisiopatología

1. Infección inicial: Inhalación de microconidias (esporas) del ambiente
2. Transformación: A 37°C, las esporas se transforman en levaduras dentro de los macrófagos alveolares
3. Diseminación: Los macrófagos transportan el hongo a través del sistema linfático y circulación sanguínea
4. Respuesta inmune: Desarrollo de inmunidad celular (2-3 semanas post-exposición)
5. Contención: Formación de granulomas con o sin necrosis caseosa 2, 6

5. Clasificación

Por presentación clínica

1. Infección asintomática
2. Histoplasmosis pulmonar:
   • Aguda
   • Crónica (similar a tuberculosis)
3. Histoplasmosis diseminada:
   • Aguda
   • Subaguda
   • Crónica
4. Manifestaciones mediastínicas:
   • Linfadenopatía mediastínica
   • Granuloma mediastínico
   • Fibrosis mediastínica 1, 3

6. Manifestaciones clínicas, complicaciones y secuelas

Manifestaciones clínicas

• Infección asintomática: La más común

• Histoplasmosis pulmonar aguda:

  • Fiebre alta
  • Tos
  • Astenia
  • Dolor retroesternal
  • Linfadenopatía cervical
  • Hepatoesplenomegalia 1, 2

• Histoplasmosis pulmonar crónica:

  • Síntomas similares a tuberculosis pulmonar
  • Tos productiva
  • Hemoptisis
  • Pérdida de peso
  • Fiebre vespertina 2

• Histoplasmosis diseminada:

  • Fiebre
  • Fatiga
  • Pérdida de peso
  • Hepatoesplenomegalia
  • Lesiones mucocutáneas
  • Síndrome de sepsis en casos graves 1, 6

Complicaciones

• Síndrome de distrés respiratorio agudo
• Fibrosis mediastínica
• Pericarditis
• Insuficiencia adrenal
• Meningitis
• Endocarditis 3, 6

Secuelas

• Fibrosis pulmonar
• Bronquiectasias
• Calcificaciones pulmonares y esplénicas
• Estenosis bronquial 2, 3

7. Hallazgos en laboratorio y gabinete

Laboratorio

• Detección de antígeno de Histoplasma:

  • En orina: sensibilidad del 95% en histoplasmosis diseminada
  • En suero: sensibilidad del 85% en histoplasmosis diseminada
  • Primera línea diagnóstica recomendada por CDC 1

• Cultivo:

  • Muestras respiratorias, sangre o médula ósea
  • Positivo en >85% de casos
  • Requiere 2-4 semanas para crecimiento 1

• Serología:

  • Inmunodifusión en gel de agar doble (más accesible)
  • Fijación de complemento 2

• Histopatología:

  • Visualización del hongo dentro o alrededor de macrófagos
  • Lesiones granulomatosas con o sin necrosis caseosa 2

Estudios de imagen

• Radiografía de tórax:

  • Infiltrados reticulonodulares difusos bilaterales
  • Linfadenopatía hiliar y mediastínica 2

• Tomografía computarizada:

  • Mayor sensibilidad para detectar nódulos pequeños
  • Útil para evaluar cavitaciones
  • Evaluación de linfadenopatía mediastínica 3

8. Diagnóstico diferencial y metodología de abordaje diagnóstico

Diagnóstico diferencial

• Neumonía adquirida en la comunidad
• Tuberculosis
• Sarcoidosis
• Neoplasias pulmonares
• Otras micosis (coccidioidomicosis, blastomicosis)
• Enfermedad de Crohn (en formas intestinales) 5, 3

Abordaje diagnóstico

1. Historia clínica enfocada:

   • Exposición a áreas endémicas
   • Contacto con excrementos de aves/murciélagos
   • Estado inmunológico

2. Pruebas diagnósticas:

   • Detección de antígeno en orina y suero (primera línea)
   • Serología (inmunodifusión)
   • Cultivos de muestras respiratorias o sangre
   • Biopsia de tejidos afectados con histopatología 1, 6

9. Medidas de prevención

• Evitar exposición a ambientes con alto riesgo (cuevas con murciélagos, gallineros)
• Uso de mascarillas N95 durante actividades de riesgo
• Humedecer el suelo antes de removerlo en áreas endémicas
• Profilaxis con itraconazol en pacientes inmunocomprometidos que viven en áreas endémicas
• Terapia antirretroviral efectiva en pacientes VIH 1

10. Tratamiento integral

Principios generales

El tratamiento debe basarse en la gravedad de la enfermedad, utilizando anfotericina B liposomal para casos graves seguida de itraconazol, mientras que el itraconazol solo es apropiado para enfermedad leve a moderada 1.

Esquemas terapéuticos

Histoplasmosis pulmonar aguda grave o diseminada:

• Fase inicial:

  • Anfotericina B liposomal: 3-5 mg/kg/día IV durante 1-2 semanas
  • Alternativa en bajo riesgo de nefrotoxicidad: anfotericina B deoxicolato (0.7-1.0 mg/kg/día IV)
  • Terapia adyuvante: metilprednisolona (0.5-1.0 mg/kg/día IV) durante 1-2 semanas en complicaciones respiratorias

• Fase de continuación:

  • Itraconazol: 200 mg dos veces al día hasta completar 12 semanas 1

Histoplasmosis leve a moderada:

• Itraconazol: 200 mg dos veces al día 1

Duración del tratamiento:

• Histoplasmosis pulmonar aguda: 6-12 semanas
• Histoplasmosis pulmonar crónica: 12-24 meses
• Histoplasmosis diseminada: 6-18 meses o supresión de por vida en pacientes con SIDA 1

Farmacología

Anfotericina B:

• Mecanismo de acción: Se une al ergosterol en la membrana celular fúngica, alterando su permeabilidad
• Efectos adversos: Nefrotoxicidad, reacciones relacionadas con la infusión, hipopotasemia
• Monitorización: Función renal, electrolitos

Itraconazol:

• Mecanismo de acción: Inhibe la síntesis de ergosterol
• Dosis: 200 mg dos veces al día
• Consideraciones:
  • Requiere acidez gástrica para absorción (tomar con alimentos o bebidas de cola)
  • Evitar antiácidos, bloqueadores H2 y inhibidores de bomba de protones
  • Monitorizar niveles séricos después de 2 semanas (objetivo >1 μg/mL)
  • Monitorizar enzimas hepáticas antes y durante el tratamiento
  • Numerosas interacciones medicamentosas 1

Fluconazol:

• Alternativa si hay intolerancia a itraconazol
• Menos efectivo (tasa de respuesta aproximada del 70%) 1

11. Medidas de rehabilitación

• Evaluación de seguimiento de la función pulmonar en pacientes con histoplasmosis pulmonar crónica 1
• Seguimiento a largo plazo para detectar recaídas, especialmente en inmunocomprometidos 1
• Monitorización de niveles de antígeno durante la terapia y por 12 meses después de completar el tratamiento 1
• Rehabilitación pulmonar en pacientes con secuelas pulmonares significativas
• Continuar terapia hasta que las concentraciones de antígeno de Histoplasma sean <4 unidades en orina y suero 1