How is ammonia metabolism managed in patients with liver cirrhosis?

Manejo del Metabolismo del Amonio en Cirrosis Hepática

El tratamiento de la hiperamonemia en pacientes con cirrosis hepática debe iniciarse con lactulosa (20-30g o 30-45 mL) vía oral 3-4 veces al día, titulada para lograr 2-3 deposiciones blandas diarias, como intervención primaria para reducir los niveles de amonio. 1

Fisiopatología del Amonio en la Cirrosis

La cirrosis hepática provoca una acumulación de amonio debido a:

• Reducción de la capacidad del hígado para metabolizar el amonio a través del ciclo de la urea
• Derivaciones portosistémicas que permiten que el amonio intestinal evite el filtrado hepático
• Alteración del metabolismo de aminoácidos

El amonio elevado es un marcador central en la patogénesis de la encefalopatía hepática (EH) y está asociado con:

• Disfunción mitocondrial
• Estrés oxidativo
• Inflamación
• Alteración de la neurotransmisión
• Edema cerebral (por acumulación de glutamina en astrocitos) 2

Evaluación Inicial

1. Identificar factores precipitantes de la hiperamonemia:

   • Hemorragia gastrointestinal
   • Infecciones
   • Estreñimiento
   • Ingesta excesiva de proteínas
   • Deshidratación
   • Disfunción renal
   • Desequilibrios electrolíticos (especialmente hiponatremia)
   • Uso de medicamentos sedantes
   • Lesión hepática aguda 3

2. Evaluación clínica:

   • Nivel de conciencia (criterios de West Haven y Escala de Coma de Glasgow)
   • Estado mental
   • Asterixis
   • Signos neurológicos focales 3

3. Pruebas complementarias:

   • La medición rutinaria de amonio no se recomienda para el diagnóstico de EH 3
   • Un nivel bajo de amonio en pacientes con confusión debe orientar hacia otras etiologías 3
   • Considerar estudios de imagen cerebral en:
     • Primer episodio de alteración mental
     • Convulsiones o signos neurológicos focales nuevos
     • Respuesta insatisfactoria al tratamiento 3

Tratamiento Farmacológico

Primera Línea:

1. Lactulosa:
   • Dosis: 30-45 mL (20-30g) vía oral cada 1-2 horas hasta lograr al menos 2 deposiciones
   • Mantenimiento: Titular para lograr 2-3 deposiciones blandas diarias
   • Mecanismo: Acidifica el contenido colónico, convierte amonio en amonio no absorbible y promueve efecto laxante
   • En EH grado 3-4: Enema de lactulosa (300 mL en 700 mL de agua) 3, 1, 4

Segunda Línea (Terapias Adyuvantes):

1. Rifaximina:

   • Dosis: 400 mg tres veces al día o 550 mg dos veces al día
   • Indicación: Como complemento a la lactulosa para mejor resultado
   • Ventaja: Menor riesgo de infección por C. difficile en tratamiento a largo plazo 3, 1

2. L-ornitina-L-aspartato (LOLA):

   • Dosis: 30 g/día intravenoso
   • Mecanismo: Mejora el metabolismo del amonio a urea y glutamina
   • Evidencia: Combinado con lactulosa muestra recuperación más rápida (1.92 vs 2.50 días, p=0.002) 3, 1

3. Aminoácidos de cadena ramificada (BCAA):

   • Dosis: 0.25 g/kg/día vía oral
   • Mecanismo: Inhibe proteólisis, disminuye el flujo de materiales tóxicos a través de la barrera hematoencefálica
   • Indicación: Beneficiosos en el manejo de EH manifiesta 3, 1

4. Albúmina:

   • Dosis: 1.5 g/kg/día hasta mejoría clínica (máximo 10 días)
   • Evidencia: Combinada con lactulosa muestra mejor tasa de recuperación en 10 días (75% vs 53.3%, p=0.03) 3, 1

5. Polietilenglicol (PEG):

   • Dosis: 4 litros vía oral
   • Indicación: Alternativa a la lactulosa
   • Ventaja: Resolución más rápida de EH que lactulosa sola (1 día vs 2 días, p=0.01) 3, 1

Consideraciones Especiales

1. Hiponatremia:

   • Monitorizar niveles de sodio en sangre en cirrosis descompensada
   • Mantener niveles >135 mmol/L si es posible y siempre >130 mmol/L
   • La hiponatremia severa es factor predisponente para EH 3

2. Inhibidores de la bomba de protones (IBP):

   • Limitar la prescripción a indicaciones estrictamente validadas
   • Los IBP pueden aumentar la incidencia de EH al promover la proliferación microbiana intestinal 3

3. Benzodiazepinas:

   • Contraindicadas en pacientes con cirrosis descompensada 3
   • Para sedación en pacientes que requieren intubación, usar medicamentos de vida media corta (propofol, dexmedetomidina) 3

4. Medicamentos a evitar:

   • Neomicina y metronidazol no se recomiendan por efectos secundarios significativos (nefrotoxicidad, ototoxicidad, neuropatía periférica) 3, 1

Monitorización y Seguimiento

1. Evaluación frecuente del estado mental
2. Monitorización de deposiciones (objetivo: 2-3 deposiciones blandas diarias)
3. Control de electrolitos para prevenir deshidratación e hipernatremia
4. Considerar ingreso en UCI para pacientes con EH grado 3 y 4 3, 1

Trasplante Hepático

Considerar el trasplante hepático en:

• Pacientes con insuficiencia hepática aguda y EH
• Casos de EH manifiesta recurrente (tasa de supervivencia después de un episodio de EH: 42% a 1 año y 23% a 3 años)
• Pacientes con EH grave que no responden a tratamientos médicos 3

Puntos Clave y Precauciones

• La identificación y manejo de los factores precipitantes es crucial y puede mejorar los síntomas en aproximadamente 90% de los casos
• El nivel de amonio en sangre no es proporcional al grado de EH y no tiene asociación con su pronóstico 3
• Evitar la deshidratación durante el tratamiento con lactulosa
• Monitorizar estrechamente los electrolitos, especialmente el sodio sérico
• Evitar restricción proteica severa, ya que puede empeorar la sarcopenia y el catabolismo