Trattamento della Leucemia Mieloide Cronica
Il trattamento standard per la leucemia mieloide cronica in fase cronica consiste nella monoterapia con un inibitore della tirosin-chinasi (TKI), con la scelta tra imatinib 400 mg/die, nilotinib 300 mg due volte al giorno, dasatinib 100 mg/die o bosutinib 400 mg/die, selezionati in base alla stratificazione del rischio, al profilo di tossicità e alle comorbidità del paziente. 1
Diagnosi e Valutazione del Rischio
La diagnosi di LMC si basa su:
- Esame emocromocitometrico con formula leucocitaria (granulocitosi eccessiva con tipica deviazione a sinistra della granulopoiesi)
- Conferma mediante identificazione del cromosoma Philadelphia (22q-) o trascritti BCR-ABL1 nel sangue periferico o nel midollo osseo 2
- Valutazione citogenetica per rilevare anomalie cromosomiche aggiuntive
La stratificazione del rischio viene calcolata utilizzando:
- Score di Sokal
- Score Euro
- Score EUTOS
- Score ELTS (EUTOS Long-Term Survival)
Le anomalie citogenetiche maggiori (+8, iso(17q), +19, +22q-), le anomalie del cromosoma 3 e la fibrosi midollare alla diagnosi sono considerati segni di allerta per una prognosi sfavorevole 2.
Scelta del TKI di Prima Linea
Algoritmo di scelta:
Pazienti a basso rischio:
- Imatinib 400 mg/die (opzione più conveniente) 1
Pazienti a rischio intermedio o alto:
- TKI di seconda generazione (dasatinib, nilotinib, bosutinib) per il minor rischio di progressione a fasi avanzate 1
Considerazioni basate sulle comorbidità:
- Patologie polmonari o rischio di versamento pleurico: evitare dasatinib 2
- Ipertensione polmonare: evitare dasatinib 2
- Patologie cardiovascolari, diabete, malattie cerebrovascolari o arteriopatia periferica: evitare nilotinib 2
- Prolungamento dell'intervallo QT: monitorare attentamente con tutti i TKI e reintegrare potassio e magnesio 2
Monitoraggio della Risposta
Il monitoraggio regolare è cruciale per valutare la risposta al trattamento:
- Monitoraggio molecolare mediante PCR quantitativa ogni 3 mesi
- Valutazione citogenetica a 3,6,12 e 18 mesi fino al raggiungimento di una risposta citogenetica completa 1
Obiettivi di risposta:
- 3 mesi: BCR-ABL1 ≤10%
- 6 mesi: BCR-ABL1 ≤1%
- 12 mesi: BCR-ABL1 ≤0,1% (Risposta Molecolare Maggiore/MMR) 1
Gestione del Fallimento Terapeutico o Intolleranza
In caso di fallimento terapeutico o intolleranza:
- Eseguire analisi mutazionale di BCR-ABL1
- Se il paziente era in trattamento con imatinib, passare a un TKI di seconda generazione 1
- Se si sviluppa la mutazione T315I, le uniche opzioni sono ponatinib, asciminib o olverembatinib 3
Trattamento delle Fasi Avanzate
Per la fase accelerata o blastica:
- Terapia con TKI (a dosi più elevate se necessario)
- Considerare il trapianto allogenico di cellule staminali 1
Efficacia dei TKI
La monoterapia con TKI ha dimostrato risultati eccellenti:
- Tasso di sopravvivenza globale dell'85-95% a 5 anni con qualsiasi dei tre principali TKI 2, 1
- I TKI di seconda generazione raggiungono risposte citogenetiche e molecolari più rapide rispetto a imatinib 1
Considerazioni Speciali
Gravidanza:
- Sospendere il trattamento con TKI durante la gravidanza
- Pianificare la gravidanza durante una risposta molecolare profonda stabile
- Considerare l'interferone-alfa durante la gravidanza se è necessario un trattamento 1
Trapianto di cellule staminali:
- Riservato ai pazienti che hanno fallito almeno due TKI
- Raccomandato per tutti i pazienti con malattia in fase avanzata 1
Avvertenze e Insidie
- Monitoraggio inadeguato: Il monitoraggio regolare è essenziale per identificare precocemente il fallimento terapeutico
- Gestione inappropriata degli effetti collaterali: Gli effetti collaterali devono essere gestiti attivamente per migliorare l'aderenza alla terapia
- Mancata valutazione delle interazioni farmacologiche: I TKI possono interagire con molti farmaci comuni
- Interruzione prematura del trattamento: L'interruzione del trattamento dovrebbe essere considerata solo in pazienti con risposta molecolare profonda per almeno 2 anni e terapia con TKI per >5 anni 1
La terapia con TKI ha rivoluzionato la prognosi della LMC, trasformandola da una malattia fatale in una condizione cronica gestibile con un'aspettativa di vita quasi normale per la maggior parte dei pazienti.