Manejo Inicial de las Glomerulopatías
El manejo inicial de pacientes con glomerulopatías debe centrarse en el control de la presión arterial y la proteinuria mediante inhibidores del sistema renina-angiotensina (IECA o ARA-II) titulados hasta la dosis máxima tolerada, con un objetivo de presión arterial <120/75 mmHg en adultos y restricción de sodio a <2,0 g/día. 1
Control de la Hipertensión y Proteinuria
Primera línea de tratamiento
- Utilizar IECA o ARA-II a dosis máxima tolerada como terapia de primera línea en pacientes con hipertensión y proteinuria 1
- No suspender IECA o ARA-II con aumentos modestos y estables de creatinina sérica (hasta 30%) 1
- Suspender IECA o ARA-II si la función renal continúa deteriorándose o si hay hiperpotasemia refractaria 1
Objetivos de presión arterial
- Adultos: <120 mmHg de presión sistólica usando medición estandarizada 1, 2
- Niños: presión arterial media de 24 horas en el percentil 50 para edad, sexo y altura mediante monitoreo ambulatorio 1
- En pacientes con proteinuria >1 g/día, el objetivo debe ser más estricto (<125/75 mmHg) 2, 3
Manejo de la proteinuria
- El objetivo de proteinuria varía según el tipo de glomerulopatía, generalmente <1 g/día 1, 2
- En pacientes con podocitopatías (ECM, GESF) sin hipertensión que se espera respondan rápidamente a inmunosupresión, puede ser razonable retrasar el inicio de IECA/ARA-II 1
- Monitorizar frecuentemente los análisis de laboratorio en pacientes con IECA o ARA-II 1
Manejo del Edema
- Para pacientes con síndrome nefrótico y edema:
- Iniciar con diuréticos de asa (furosemida) 1
- Si la respuesta es insuficiente, agregar diuréticos con mecanismos diferentes, monitorizando efectos adversos como hiponatremia, hipopotasemia y reducción de la TFG 1
- En casos resistentes, considerar amilorida, acetazolamida o diuréticos de asa en combinación con albúmina intravenosa 1
Modificaciones del Estilo de Vida
- Implementar modificaciones del estilo de vida en todos los pacientes con GN como medios sinérgicos para mejorar el control de la hipertensión y la proteinuria 1:
- Restricción de sodio dietético a <2,0 g/día (<90 mmol/día)
- Normalización del peso
- Cesación del tabaquismo
- Ejercicio regular
Manejo de la Dislipidemia
- Considerar el tratamiento de la hiperlipidemia en pacientes con síndrome nefrótico, particularmente aquellos con otros factores de riesgo cardiovascular 1
- Iniciar una estatina como terapia de primera línea para la hiperlipidemia persistente 1
- Considerar terapias no estatínicas en pacientes que no toleran estatinas o que no alcanzan los objetivos de LDL-C o triglicéridos 1
Prevención de Complicaciones
Anticoagulación
- Anticoagulación completa indicada para pacientes con eventos tromboembólicos en el contexto del síndrome nefrótico 1
- Considerar anticoagulación profiláctica cuando el riesgo de tromboembolismo excede los riesgos de sangrado 1
Prevención de infecciones
- Administrar vacuna antineumocócica a pacientes con síndrome nefrótico y/o ERC 1
- Vacunación contra la influenza para pacientes y contactos domésticos 1
- Considerar trimetoprim-sulfametoxazol profiláctico en pacientes que reciben prednisona en dosis altas u otros agentes inmunosupresores 1
Monitorización y Seguimiento
- Evaluar la respuesta al tratamiento mediante la reducción de la proteinuria y la estabilización de la función renal 1
- Instruir a los pacientes para suspender temporalmente IECA/ARA-II y diuréticos cuando estén en riesgo de depleción de volumen (enfermedades intercurrentes) 1
- Utilizar la relación proteína/creatinina en muestras de orina para estimar la proteinuria de 24 horas en el seguimiento 4
Consideraciones Especiales
- En casos de hiperpotasemia, utilizar diuréticos ahorradores de potasio y/o agentes fijadores de potasio para reducir el potasio sérico a niveles normales 1
- Tratar la acidosis metabólica si el bicarbonato sérico es <22 mmol/l 1
- En casos refractarios, considerar antagonistas de receptores de mineralocorticoides (monitorizar hiperpotasemia) 1
Precauciones con IECA/ARA-II
- No iniciar IECA/ARA-II en pacientes que presentan inicio abrupto de síndrome nefrótico, ya que pueden causar lesión renal aguda, especialmente en pacientes con enfermedad de cambios mínimos 1
- Aconsejar a los pacientes que suspendan IECA/ARA-II durante períodos de enfermedad con riesgo de deshidratación 1
El manejo inicial adecuado de las glomerulopatías es fundamental para prevenir la progresión de la enfermedad renal y reducir la morbilidad y mortalidad asociadas. El control estricto de la presión arterial y la proteinuria mediante IECA/ARA-II, junto con modificaciones del estilo de vida, constituyen los pilares del tratamiento.