Medicamentos para la Anticoagulación en Pacientes con Fibrilación Atrial con CHA₂DS₂-VASc >2
Los anticoagulantes orales directos (DOAC) como apixaban, rivaroxaban, edoxaban y dabigatran son los medicamentos de primera línea recomendados para pacientes con fibrilación auricular y puntuación CHA₂DS₂-VASc >2, siendo superiores a la warfarina en términos de eficacia y seguridad. 1
Evaluación del Riesgo Tromboembólico
La puntuación CHA₂DS₂-VASc es la herramienta recomendada para evaluar el riesgo de ictus en pacientes con fibrilación auricular 2. Esta puntuación asigna:
- 1 punto: insuficiencia cardíaca, hipertensión, diabetes, enfermedad vascular, edad 65-74 años
- 2 puntos: edad ≥75 años, ictus/AIT previo
- 1 punto: sexo femenino
Un CHA₂DS₂-VASc >2 en hombres o ≥3 en mujeres indica un riesgo significativo de ictus que justifica la anticoagulación 3.
Opciones de Anticoagulación
Anticoagulantes Orales Directos (DOAC)
Los DOAC son preferibles a la warfarina por:
- No requieren monitorización regular del INR 1
- Menos interacciones con alimentos y medicamentos 1
- Menor riesgo de hemorragia intracraneal 1
- Eficacia al menos equivalente para la prevención de ictus 1
Las opciones incluyen:
Apixaban: 5 mg dos veces al día (2.5 mg dos veces al día si presenta dos de los siguientes: creatinina ≥1.5 mg/dL, edad ≥80 años, o peso ≤60 kg) 2
Rivaroxaban: 20 mg una vez al día con la comida (15 mg una vez al día si ClCr 30-50 mL/min) 4
Dabigatran: 150 mg dos veces al día (75 mg dos veces al día si ClCr 15-30 mL/min) 2
Edoxaban: 30 mg una vez al día (para ClCr 15-50 mL/min) 2
Warfarina (Antagonista de Vitamina K)
La warfarina sigue siendo una opción válida, especialmente en:
- Pacientes con válvulas cardíacas mecánicas 2
- Estenosis mitral moderada-severa 2
- Enfermedad renal terminal o en diálisis 2
- Limitaciones económicas cuando los DOAC no están cubiertos por el seguro 1
El objetivo es mantener un INR entre 2.0-3.0, con un tiempo en rango terapéutico (TTR) >65-70% 2, 1.
Consideraciones Especiales
Enfermedad Renal Crónica
- Enfermedad renal moderada (ClCr 30-59 mL/min): DOAC con ajuste de dosis o warfarina 2
- Enfermedad renal severa (ClCr 15-30 mL/min): Warfarina o DOAC seleccionados con ajuste de dosis (rivaroxaban 15 mg/día, apixaban 2.5 mg dos veces/día, edoxaban 30 mg/día) 2
- Enfermedad renal terminal (ClCr <15 mL/min o diálisis): Warfarina con TTR >65-70% 2
Enfermedad Valvular
- Válvulas mecánicas: Solo warfarina 2
- Estenosis mitral moderada-severa: Warfarina 2
- Otras valvulopatías (insuficiencia mitral, válvulas bioprotésicas, etc.): DOAC o warfarina 2
Monitorización y Seguimiento
- Evaluar la función renal antes de iniciar DOAC y al menos anualmente 2
- Monitorizar regularmente el cumplimiento, efectos secundarios e interacciones medicamentosas 1
- Reevaluar periódicamente el riesgo de ictus y sangrado 1
Advertencias Importantes
- La monoterapia con agentes antiplaquetarios (p.ej., aspirina) no está recomendada para la prevención de ictus en pacientes con fibrilación auricular, independientemente del riesgo de ictus 1
- La combinación de anticoagulantes orales y agentes antiplaquetarios aumenta el riesgo de sangrado y debe evitarse a menos que haya una indicación específica 1
- Un alto riesgo de sangrado no debe llevar a suspender la anticoagulación, sino a un seguimiento más estrecho y corrección de factores de riesgo modificables 1
La elección del anticoagulante debe basarse en las características del paciente, comorbilidades, preferencias y consideraciones de costo-efectividad, pero los DOAC representan actualmente la opción de primera línea para la mayoría de los pacientes con fibrilación auricular no valvular y CHA₂DS₂-VASc >2.