Fisiología del Angor Hemodinámico
El angor hemodinámico se produce fundamentalmente por un desequilibrio entre el suministro y la demanda de oxígeno miocárdico, donde factores hemodinámicos alteran negativamente esta relación, comprometiendo la perfusión miocárdica incluso sin estenosis coronarias críticas. 1
Mecanismos fisiopatológicos fundamentales
Desequilibrio entre oferta y demanda de oxígeno
El angor hemodinámico se caracteriza por un desbalance entre:
Aporte de oxígeno: Determinado por el flujo coronario, que depende de:
- Presión de perfusión coronaria (diferencia entre presión aórtica diastólica y presión telediastólica del ventrículo izquierdo)
- Resistencias vasculares coronarias
- Duración de la diástole
Demanda de oxígeno miocárdico: Influenciada principalmente por:
Componentes de resistencia al flujo coronario
El flujo coronario está determinado por tres componentes principales de resistencia 1:
- R1: Resistencia de vasos epicárdicos (normalmente mínima)
- R2: Resistencia de pequeñas arterias y arteriolas (<400 μm)
- R3: Resistencia del sistema capilar intramiocárdico
En condiciones normales, la autorregulación mantiene el flujo basal constante frente a cambios de presión y demanda de oxígeno. Sin embargo, factores hemodinámicos alterados pueden comprometer esta autorregulación.
Mecanismos específicos del angor hemodinámico
1. Aumento de la demanda de oxígeno
El angor hemodinámico puede producirse cuando hay un aumento de los requerimientos de oxígeno miocárdico en presencia de un suministro fijo o limitado, especialmente en pacientes con enfermedad coronaria subyacente. Los factores precipitantes incluyen 1:
- Fiebre
- Taquicardia
- Tirotoxicosis
- Hipertensión arterial severa
- Estenosis aórtica (aumento de postcarga)
- Hipertrofia ventricular izquierda
2. Reducción del flujo coronario
La disminución del flujo coronario puede ocurrir por:
- Hipotensión: Reduce la presión de perfusión coronaria
- Elevación de la presión telediastólica del ventrículo izquierdo: Aumenta la presión de cierre de los vasos intramiocárdicos, especialmente en el subendocardio 2
- Taquicardia: Acorta el tiempo de perfusión diastólica
3. Reducción del aporte de oxígeno
Condiciones que reducen el contenido de oxígeno en sangre 1:
- Anemia
- Hipoxemia
Evaluación hemodinámica y diagnóstico
La relación entre el índice de presión-tiempo diastólica (DPTI) y el índice de tiempo-tensión (TTI) es un indicador importante del balance entre suministro y demanda de oxígeno 2:
- DPTI: Representa el potencial de flujo subendocárdico
- TTI: Estima la demanda de oxígeno miocárdico
- DPTI/TTI: Refleja la relación suministro/demanda de oxígeno
En pacientes con angina, se observa una caída significativa en DPTI/TTI justo antes y durante el episodio anginoso, lo que indica un desequilibrio crítico 2.
Implicaciones clínicas
El angor hemodinámico puede presentarse como 1:
- Angina de reposo
- Angina de nueva aparición
- Angina progresiva (aumento en intensidad, duración o frecuencia)
Causas secundarias de angina
El angor hemodinámico representa un mecanismo de angina secundaria, donde la condición precipitante es extrínseca al lecho arterial coronario. Los pacientes suelen tener enfermedad coronaria aterosclerótica subyacente que limita la perfusión miocárdica 1.
Flujo competitivo
En pacientes con bypass coronario, el fenómeno de flujo competitivo puede contribuir al angor hemodinámico cuando el flujo simultáneo a través de una arteria coronaria y su injerto de bypass compromete la función del injerto 3.
Consideraciones terapéuticas
El tratamiento del angor hemodinámico debe dirigirse a corregir los factores desencadenantes y mejorar el equilibrio entre suministro y demanda de oxígeno:
- Control de la frecuencia cardíaca (betabloqueantes)
- Optimización de la presión arterial
- Corrección de la anemia o hipoxemia
- Tratamiento de la causa subyacente (fiebre, tirotoxicosis)
- Optimización de la precarga y postcarga cardíaca
En estudios clínicos, la frecuencia cardíaca ha demostrado ser el factor hemodinámico que más estrechamente se correlaciona con la precipitación de angina 4, lo que sugiere que las terapias dirigidas al control de la frecuencia cardíaca son particularmente importantes.