Sustancias vasoconstrictoras que disminuyen en el shock séptico
En el shock séptico, las principales sustancias vasoconstrictoras que disminuyen son la vasopresina endógena, la angiotensina II, y las catecolaminas como la norepinefrina, lo que contribuye significativamente a la vasodilatación patológica y la hipotensión refractaria.
Deficiencia de vasopresina
La vasopresina es una hormona vasoconstrictora potente que se encuentra disminuida en el shock séptico:
- Se produce una deficiencia relativa de vasopresina en las fases tempranas del shock séptico debido al agotamiento de las reservas en el eje hipotálamo-hipofisario 1
- La vasopresina actúa principalmente a través de los receptores V1a en el músculo liso vascular, produciendo vasoconstricción independiente de las catecolaminas 2
- La deficiencia de vasopresina se vuelve más evidente durante la recuperación del shock séptico, con aproximadamente el 60% de los pacientes mostrando respuestas inadecuadas al desafío osmótico 5 días después de la recuperación 1
Alteración del sistema renina-angiotensina-aldosterona
- La angiotensina II, un potente vasoconstrictor endógeno, también está disminuida o presenta resistencia a sus efectos durante el shock séptico 1
- La administración de angiotensina II sintética humana en pacientes con shock vasopléjico ha demostrado aumentar la resistencia vascular sistémica sin alterar el gasto cardíaco 1
Disfunción de catecolaminas
- Se produce una inactivación de catecolaminas endógenas por oxidación durante el shock séptico 3
- Hay una regulación a la baja de los receptores alfa-adrenérgicos, lo que disminuye la respuesta vasoconstrictora a las catecolaminas endógenas y exógenas 1
- La resistencia a los vasoconstrictores adrenérgicos contribuye significativamente a la hipotensión refractaria 3
Mecanismos moleculares que contribuyen a la vasoplegia
- Sobreproducción de óxido nítrico (NO) por activación de la forma inducible de la óxido nítrico sintasa (iNOS), que causa vasodilatación potente 3
- Regulación al alza de la prostaciclina (PGI2), un vasodilatador potente 3
- Sobreactivación de los canales de potasio sensibles al ATP (KATP) durante el shock séptico, lo que contribuye a la disfunción vascular 3
- Aumento de péptidos vasodilatadores como adrenomedulina y péptido relacionado con el gen de la calcitonina 3
Implicaciones terapéuticas
- La norepinefrina es el vasopresor de primera elección en el shock séptico 1
- La vasopresina (hasta 0,03 U/min) puede añadirse a la norepinefrina para aumentar la presión arterial media o disminuir la dosis de norepinefrina 1
- Dosis bajas de vasopresina (≤0,04 unidades/kg/min) son beneficiosas, pero dosis más altas pueden causar isquemia mesentérica y renal significativa 4
- El selepressin, un agonista selectivo del receptor V1a, podría tener mejores efectos que la vasopresina en el shock séptico al enfocarse específicamente en el receptor V1a 5
Consideraciones importantes
- La administración de vasopresina exógena a dosis terapéuticas aumenta la resistencia vascular sistémica y la presión arterial media, reduciendo los requerimientos de norepinefrina 6
- La vasopresina tiene un rango de dosis seguro estrecho; generalmente 0,04 unidades/min y en ningún caso debe exceder 0,1 unidades/min para evitar isquemia mesentérica y renal 4
- La combinación de norepinefrina con dobutamina puede ser beneficiosa para contrarrestar la vasoconstricción excesiva y mejorar el flujo sanguíneo capilar y gastrointestinal 1
El conocimiento de las sustancias vasoconstrictoras que disminuyen en el shock séptico es fundamental para comprender la fisiopatología de la vasoplegia y guiar las estrategias terapéuticas dirigidas a restaurar el tono vascular y mejorar la perfusión tisular.