In a rapid sequence intubation (RSI) scenario, which patients should be ventilated with positive pressure and for how long, especially in urgent situations, and what is a crash airway?

Manejo de la Vía Aérea en Secuencia Rápida de Intubación

Ventilación con Presión Positiva durante la Secuencia Rápida de Intubación (RSI)

En pacientes con hipoxemia severa (PaO2/FiO2 < 150) se debe utilizar ventilación no invasiva con presión positiva (NIPPV) durante la preoxigenación, mientras que en pacientes con vía aérea difícil anticipada se recomienda oxígeno nasal de alto flujo (HFNO). 1

La decisión de ventilar con presión positiva durante una secuencia rápida de intubación debe basarse en el estado de oxigenación del paciente:

Pacientes que SÍ deben recibir ventilación con presión positiva:

• Pacientes con hipoxemia severa (PaO2/FiO2 < 150)
• Pacientes en quienes se anticipa una laringoscopía difícil
• Pacientes que no pueden tolerar la máscara facial debido a agitación o delirio (requieren preoxigenación asistida con medicación) 1

Pacientes que NO deben recibir ventilación con presión positiva:

• Pacientes con riesgo elevado de aspiración sin hipoxemia significativa
• Pacientes con estómago lleno sin compromiso respiratorio severo

Tiempo mínimo de preoxigenación:

• Se recomienda preoxigenación con oxígeno al 100% durante 3-5 minutos 2
• En situaciones de emergencia extrema, se pueden realizar 4-8 respiraciones vitales a capacidad total

Vía Aérea "Crash" y su Manejo

La vía aérea "crash" se refiere a una situación de emergencia extrema donde el paciente presenta una obstrucción completa de la vía aérea o una situación de "no puedo intubar, no puedo ventilar" (CICV) que requiere intervención inmediata para evitar la muerte.

Algoritmo de manejo de la vía aérea "crash":

1. Evaluación rápida (segundos):

   • Verificar obstrucción completa de vía aérea
   • Confirmar imposibilidad de ventilar con máscara
   • Confirmar imposibilidad de intubar por vía convencional

2. Intervenciones inmediatas:

   • Intentar ventilación con máscara facial (técnica de 1 o 2 personas)
   • Considerar reducir la presión cricoidea si la ventilación es difícil 1

3. Si falla la ventilación con máscara:

   • Insertar máscara laríngea (LMA)
   • Reducir la presión cricoidea durante la inserción 1

4. Si falla la ventilación con LMA:

   • Proceder inmediatamente a técnicas de rescate invasivas:
     • Cricotiroidotomía de emergencia
     • Ventilación jet transtraqueal

5. Posición del paciente:

   • Se sugiere posición semi-Fowler (cabeza y torso elevados) durante la RSI 1

Consideraciones importantes:

• En situaciones de vía aérea "crash", el objetivo principal es la oxigenación, no necesariamente la intubación inmediata
• Siempre administrar un agente sedante-hipnótico cuando se usa un bloqueante neuromuscular 1
• Tener preparado el equipo para vía aérea quirúrgica antes de iniciar el procedimiento

Errores comunes a evitar:

1. Retraso en reconocer el fracaso de la intubación: Seguir el algoritmo DOPE (Desplazamiento del tubo, Obstrucción del tubo, Neumotórax, Error del equipo) 1

2. Dosis inadecuadas de medicamentos: Asegurar dosis basadas en peso real para pacientes obesos 3

3. Hipoxemia durante el procedimiento: Utilizar NIPPV en pacientes con hipoxemia severa puede mantener la saturación de oxígeno durante todo el procedimiento 4

4. Selección incorrecta de bloqueante neuromuscular: Se recomienda administrar succinilcolina o rocuronio de alta dosis (1.0-1.2 mg/kg) cuando no hay contraindicaciones para succinilcolina 1, 2

En resumen, la decisión de ventilar con presión positiva durante una RSI debe basarse en el estado de oxigenación del paciente, priorizando la ventilación con presión positiva en pacientes con hipoxemia severa. La vía aérea "crash" requiere un enfoque sistemático y rápido, con énfasis en mantener la oxigenación mientras se asegura una vía aérea definitiva.