Manejo Inicial del Síndrome Hiperglucémico Hiperosmolar
El manejo inicial del síndrome hiperglucémico hiperosmolar debe comenzar con una agresiva reposición de líquidos con solución salina isotónica (0,9% NaCl) a 15-20 ml/kg/hora durante la primera hora, seguido de insulina intravenosa solo después de iniciar la hidratación y descartar hipokalemia. 1
Diagnóstico y Características
El síndrome hiperglucémico hiperosmolar (SHH) se caracteriza por:
- Glucemia >600 mg/dl
- pH arterial >7,30
- Bicarbonato sérico >15 mEq/L
- Osmolalidad sérica efectiva >320 mOsm/kg
- Cetonuria/cetonemia leve o ausente
- Alteración del estado mental
La osmolalidad sérica efectiva se calcula: 2[Na⁺ medido (mEq/L)] + glucosa (mg/dl)/18 1
Algoritmo de Manejo Inicial
1. Reposición de Líquidos
- Primera hora: Solución salina isotónica (0,9% NaCl) a 15-20 ml/kg/hora 1
- Después de estabilización hemodinámica: Cambiar a solución salina hipotónica (0,45% NaCl) si el sodio corregido es normal o elevado; mantener 0,9% NaCl si el sodio corregido es bajo 2
- Objetivo: Corregir el déficit estimado de líquidos (100-220 ml/kg) en 24 horas 1
- Precaución: No exceder un cambio de osmolalidad de 3 mOsm/kg/hora para prevenir complicaciones neurológicas 2, 1
2. Terapia con Insulina
- Iniciar solo después de comenzar la reposición de líquidos y descartar hipokalemia (K+ <3 mEq/L) 1
- Dosis inicial: Bolo IV de insulina regular a 0,15 U/kg, seguido de infusión continua a 0,1 U/kg/hora (5-7 U/hora en adultos) 1
- Ajuste: Mantener una disminución de glucemia de 50-75 mg/dl/hora 1
- Cuando la glucemia alcance 300 mg/dl: Reducir la infusión de insulina a 0,05-0,1 U/kg/hora y añadir dextrosa (5-10%) a los líquidos intravenosos 1
3. Reposición de Electrolitos
- Potasio: Añadir 20-30 mEq/L (2/3 KCl y 1/3 KPO₄) a los líquidos IV una vez asegurada la función renal y conocido el potasio sérico 2, 1
- Otros electrolitos: Monitorizar y reponer magnesio, calcio y fosfato según necesidad 2
Monitorización
- Signos vitales y estado hemodinámico
- Estado mental
- Balance hídrico (entrada/salida)
- Electrolitos séricos, glucosa, BUN, creatinina y osmolalidad
- Función renal y cardíaca 1
Consideraciones Especiales
- Pacientes ancianos: Requieren manejo de líquidos más cauteloso 1
- Enfermedad cardíaca o renal: Mayor riesgo de sobrecarga de líquidos, requieren monitorización más estrecha 1
- Niños y adolescentes: La corrección de la deshidratación no debe exceder 3 mOsm/hora para evitar edema cerebral 3
Complicaciones Potenciales
- Edema cerebral
- Mielinólisis pontina central
- Tromboembolismo
- Infarto de miocardio
- Accidente cerebrovascular
- Rabdomiólisis 1
Criterios de Resolución
El SHH se considera resuelto cuando:
- Glucemia <300 mg/dl
- Osmolalidad sérica <315 mOsm/kg
- Paciente alerta y capaz de ingerir líquidos 1
La mortalidad del SHH es alta (10-20%), por lo que la identificación y tratamiento tempranos son cruciales para mejorar los resultados 1.