How are abnormal T3 (triiodothyronine) and T4 (thyroxine) levels treated?

Tratamiento de Niveles Anormales de T3 y T4

El tratamiento de los niveles anormales de T3 y T4 debe basarse en la normalización de los niveles de TSH, utilizando levotiroxina (T4) como terapia de primera línea para el hipotiroidismo y metimazol para el hipertiroidismo, con ajustes de dosis cada 6-8 semanas hasta alcanzar niveles normales de TSH. 1

Hipotiroidismo (T3 y T4 bajos)

Tratamiento inicial

• La levotiroxina (T4) es el tratamiento de elección para el hipotiroidismo
• Dosis inicial basada en la severidad y características del paciente:
  • Adultos: Comenzar con 1.6 mcg/kg/día en hipotiroidismo de nuevo diagnóstico
  • Pacientes ancianos o con enfermedad cardiovascular: Comenzar con dosis más bajas (25-50 mcg diarios) 1, 2
  • Embarazadas: Pueden requerir un aumento del 30% en su dosis semanal 1

Monitorización y ajuste de dosis

• Evaluar TSH cada 6-8 semanas después de cualquier cambio de dosis 2
• Meta: Mantener TSH dentro del rango de referencia (0.45-4.5 mIU/L) 1
• Una vez estabilizado, monitorizar cada 6-12 meses 1
• En pacientes pediátricos, monitorizar TSH y T4 a las 2 y 4 semanas de iniciado el tratamiento, 2 semanas después de cualquier cambio de dosis, y luego cada 3-12 meses 2

Consideraciones especiales

• Evitar el sobretratamiento que puede causar fibrilación auricular, osteoporosis, fracturas y alteraciones cardiovasculares 1
• Las interacciones medicamentosas pueden afectar la absorción y eficacia de la levotiroxina:
  • Administrar levotiroxina al menos 4 horas antes de secuestradores de ácidos biliares, resinas de intercambio iónico o aglutinantes de fosfato 2
  • Monitorizar pacientes que toman inhibidores de la bomba de protones, sucralfato o antiácidos 2

Hipertiroidismo (T3 y T4 elevados)

Tratamiento inicial

• Metimazol como agente de primera línea (excepto en primer trimestre de embarazo) 1
• Dosis inicial: 10-30 mg diarios dependiendo de la severidad 1
• En primer trimestre de embarazo: Propiltiouracilo como alternativa 1

Monitorización y ajuste de dosis

• Monitorizar niveles de T4 libre cada 2-4 semanas después de iniciar la terapia 1
• Ajustar la dosis para mantener T4 libre en el rango alto-normal usando la dosis más baja posible de tionamidas 1
• Evaluar la causa subyacente (enfermedad de Graves vs. tiroiditis) mediante captación de yodo radioactivo y anticuerpos contra receptores de TSH 1

Consideraciones para casos especiales

Hipotiroidismo subclínico

• TSH elevada (>4.5 mIU/L) con T4 libre normal 1
• Se recomienda tratamiento con levotiroxina cuando TSH ≥10 mIU/L 3
• Para valores de TSH menos elevados, considerar tratamiento basado en síntomas y factores de riesgo 3

Hipertiroidismo subclínico

• TSH baja (<0.45 mIU/L) con T4 y T3 normales 1
• Considerar tratamiento en pacientes ancianos y aquellos con enfermedad cardíaca o enfermedad tiroidea nodular 3

Embarazo

• Monitorizar TSH y T4 libre tan pronto se confirme el embarazo y al menos una vez por trimestre 2
• Mantener TSH en el rango específico para cada trimestre 2
• Ajustar dosis según tabla de guía para hipotiroidismo en embarazadas 2

Puntos clave y advertencias

• La mayoría de los pacientes tratados con levotiroxina muestran una disminución en la relación T3/T4 sérica, con niveles relativamente más bajos de T3; en al menos 15% de los casos, los niveles de T3 están por debajo de lo normal 4
• Algunos pacientes pueden experimentar síntomas persistentes de hipotiroidismo a pesar de la normalización de TSH 4
• El uso rutinario de terapia combinada T4/T3 no está recomendado por la Asociación Americana de Tiroides 5
• La terapia con hormonas tiroideas compuestas puede llevar a hipotiroidismo iatrogénico si no se dosifica adecuadamente 5
• Los medicamentos antidiabéticos pueden requerir ajustes cuando se inicia, cambia o discontinúa la terapia tiroidea 2
• La levotiroxina aumenta la respuesta a la terapia anticoagulante oral, por lo que puede ser necesario reducir la dosis del anticoagulante 2