What are the clinical findings, diagnostic approach, and interpretation of diagnostic tests for the polyuric syndrome spectrum, including its different manifestations?

Hallazgos Clínicos y Abordaje Diagnóstico del Síndrome Poliúrico

El síndrome poliúrico se caracteriza principalmente por la producción de orina superior a 3 litros en 24 horas en adultos o 2 L/m²/día en niños, lo que representa un volumen urinario inapropiadamente alto para la presión arterial y los niveles de sodio plasmático del paciente 1.

Espectro Clínico del Síndrome Poliúrico

Manifestaciones Clínicas Principales

• Poliuria: Producción excesiva de orina (>3L/24h)
• Polidipsia compensatoria: Sed intensa y aumento de la ingesta de líquidos
• Nicturia: Necesidad de orinar durante la noche, interrumpiendo el sueño
• Fatiga: Debido a las interrupciones del sueño por nicturia

Clasificación Etiológica

1. Diabetes Insípida Central (DIC)

   • Déficit en la producción o liberación de vasopresina (ADH)
   • Causas: lesiones hipotalámicas, traumatismos, tumores, cirugía hipofisaria

2. Diabetes Insípida Nefrogénica (DIN)

   • Resistencia renal a la acción de la vasopresina
   • Causas: genéticas (mutaciones en gen AVPR2), medicamentos (litio), hipercalcemia

3. Polidipsia Primaria

   • Ingesta excesiva de líquidos de origen psicógeno o por alteración del centro de la sed
   • Más común en pacientes con trastornos psiquiátricos

4. Poliuria Osmótica

   • Excreción aumentada de solutos que arrastran agua
   • Causas: diabetes mellitus no controlada, diuréticos, nutrición parenteral

5. Poliuria Nocturna

   • Aumento del volumen urinario durante la noche
   • Causas: ausencia del ritmo circadiano de ADH, insuficiencia cardíaca, apnea del sueño 2

Abordaje Diagnóstico

Evaluación Inicial

1. Historia clínica dirigida:

   • Cuantificación de ingesta y eliminación de líquidos
   • Patrón temporal (diurno/nocturno)
   • Antecedentes de condiciones "SCREeN" 2:
     • Sleep medicine: apnea obstructiva del sueño, insomnio
     • Cardiovascular: hipertensión, insuficiencia cardíaca
     • Renal: enfermedad renal crónica
     • Endocrino: diabetes mellitus, alteraciones tiroideas, diabetes insípida
     • Neurológico: enfermedades neurológicas

2. Exploración física:

   • Signos de deshidratación
   • Edema periférico
   • Evaluación neurológica básica
   • Medición cuidadosa de la presión arterial 2

3. Pruebas iniciales:

   • Diario miccional de 72 horas: documenta volumen, frecuencia y distribución circadiana
   • Análisis de orina: osmolalidad, densidad, glucosuria
   • Bioquímica sanguínea: electrolitos, función renal, glucosa, calcio, HbA1c
   • Prueba de embarazo (cuando corresponda) 2, 1

Pruebas Diagnósticas Específicas

1. Determinación de la osmolalidad urinaria basal:

   • >300 mOsm/L: Sugiere poliuria osmótica
   • <150 mOsm/L: Sugiere diabetes insípida o polidipsia primaria
   • 150-300 mOsm/L: Mecanismos mixtos 3

2. Prueba de restricción hídrica:

   • Metodología:

     • Restricción de líquidos bajo supervisión médica
     • Monitorización de peso, osmolalidad urinaria y específica
     • Finalización cuando: pérdida >3% del peso, gravedad específica >1.020, osmolalidad >800 mOsm/L o síntomas intolerables 4

   • Interpretación:

     • DIC: No hay concentración significativa de orina tras restricción hídrica, pero responde a desmopresina
     • DIN: No hay concentración significativa de orina y no responde a desmopresina
     • Polidipsia primaria: Concentración adecuada de orina tras restricción hídrica prolongada 4

3. Prueba combinada de restricción hídrica/infusión salina hipertónica:

   • Más precisa que la prueba de restricción hídrica simple
   • Se termina cuando el sodio sérico excede 147 mmol/L 5

4. Medición de copeptina:

   • Péptido estable cosecretado con AVP
   • Sin restricción hídrica previa:
     • Nivel basal >21.4 pmol/L: Diagnóstico de DIN con 100% sensibilidad y especificidad
   • Tras estimulación (sodio >147 mmol/L):

     • 4.9 pmol/L: Diferencia polidipsia primaria de DIC parcial con 94% especificidad y 94.4% sensibilidad 5

5. Medición de vasopresina urinaria:

   • No se superpone entre pacientes con polidipsia primaria y DIC central
   • Excelente potencial para discriminar entre estas condiciones 4

Interpretación de Pruebas Diagnósticas

Algoritmo Diagnóstico

1. Confirmar poliuria (>3L/24h) mediante diario miccional

2. Determinar osmolalidad urinaria basal:

   • Alta (>300 mOsm/L): Poliuria osmótica
     • Evaluar glucosuria, urea, electrolitos
   • Baja (<300 mOsm/L): Poliuria acuosa
     • Proceder a prueba de restricción hídrica o medición de copeptina

3. Prueba de restricción hídrica/copeptina:

   • Copeptina basal >21.4 pmol/L: DIN
   • Copeptina basal <21.4 pmol/L: Realizar prueba de restricción hídrica o prueba combinada
   • Tras estimulación:
     • Copeptina >4.9 pmol/L: Polidipsia primaria
     • Copeptina <4.9 pmol/L: DIC 5

4. Evaluación de poliuria nocturna:

   • Confirmar ausencia de ritmo circadiano de ADH
   • Descartar causas secundarias (apnea del sueño, insuficiencia cardíaca) 6

Errores Comunes y Precauciones

• La prueba de restricción hídrica corta tiene valor limitado y puede no detectar DI parcial en 1 de cada 4 pacientes diagnosticados con polidipsia primaria 4
• La medición de AVP es técnicamente difícil; la copeptina es una alternativa más estable y fiable 5
• Considerar siempre causas medicamentosas (diuréticos, litio, calcioantagonistas, AINEs) 2
• La poliuria nocturna puede ser un síntoma aislado sin aumento del volumen urinario total de 24 horas 6

Manifestaciones Específicas según Etiología

Diabetes Insípida Central

• Inicio súbito de poliuria y polidipsia
• Preferencia por agua fría
• Antecedentes de cirugía hipofisaria, traumatismo craneal o tumores

Diabetes Insípida Nefrogénica

• Más común en varones (gen AVPR2 ligado al X)
• Historia de uso de litio o hipercalcemia
• Resistencia a desmopresina

Polidipsia Primaria

• Inicio gradual
• Fluctuaciones en la ingesta de líquidos
• Antecedentes psiquiátricos
• Preferencia por bebidas con sabor

Poliuria Osmótica

• Síntomas de diabetes mellitus (polifagia, pérdida de peso)
• Uso de diuréticos
• Nutrición parenteral

Poliuria Nocturna

• Fatiga diurna
• Sed nocturna
• Posible relación con apnea del sueño o insuficiencia cardíaca 2, 6

El diagnóstico preciso del síndrome poliúrico es fundamental para establecer un tratamiento adecuado y prevenir complicaciones como deshidratación, alteraciones electrolíticas y trastornos del sueño que afectan significativamente la calidad de vida del paciente.