Delirium Tremens Refractario
El delirium tremens refractario es una forma grave y resistente al tratamiento del síndrome de abstinencia alcohólica que no responde a las dosis habituales de benzodiacepinas y requiere intervenciones farmacológicas intensivas, incluyendo dosis supramáximas de benzodiacepinas o el uso de propofol en cuidados intensivos.
Características clínicas
El delirium tremens refractario se caracteriza por:
- Síntomas persistentes de abstinencia alcohólica a pesar del tratamiento convencional
- Alteración severa de la conciencia y cognición
- Agitación extrema que no responde a dosis estándar de benzodiacepinas
- Inestabilidad autonómica (taquicardia, hipertensión, fiebre, sudoración profusa)
- Alucinaciones visuales o táctiles intensas
- Fluctuación de síntomas durante el día, empeorando típicamente por la noche
Criterios diagnósticos
Para diagnosticar el delirium tremens refractario se requiere:
- Cumplir criterios de delirium tremens según DSM-IV 1
- Falta de respuesta a dosis altas de benzodiacepinas (>200 mg diazepam o equivalente)
- Persistencia de agitación, alteraciones autonómicas y alteración de conciencia
Factores de riesgo para refractariedad
- Consumo crónico de alcohol en cantidades muy elevadas (20-100 bebidas estándar/día) 2
- Historia previa de delirium tremens
- Comorbilidades médicas, especialmente enfermedad hepática
- Alteraciones electrolíticas graves
- Infecciones concomitantes
Manejo terapéutico
Primera línea: Benzodiacepinas en dosis supramáximas
- Diazepam intravenoso en dosis muy altas (260-480 mg/día) ha demostrado ser eficaz en casos refractarios 2
- Administración titulada según respuesta clínica
- Monitorización continua de signos vitales y función respiratoria
Segunda línea: Propofol en UCI
- Indicado cuando hay falta de respuesta a dosis muy altas de benzodiacepinas 3, 4
- Dosis media de infusión: 4.22 mg/kg/hora 4
- Requiere intubación y ventilación mecánica
- Duración habitual del tratamiento: 48 horas
- Eficacia demostrada en 12 de 15 pacientes en estudios de casos 4
Medidas de soporte crítico
- Monitorización en UCI con vigilancia de signos vitales
- Corrección de alteraciones electrolíticas y metabólicas
- Hidratación adecuada
- Prevención de complicaciones (neumonía, rabdomiólisis, etc.)
- Soporte vasopresor si es necesario (requerido en aproximadamente 47% de los casos) 4
Consideraciones especiales
- El delirium tremens refractario debe manejarse exclusivamente en unidades de cuidados intensivos 5
- La mortalidad sin tratamiento adecuado puede ser muy elevada
- Las complicaciones pueden incluir arritmias malignas, paro respiratorio, sepsis, alteraciones electrolíticas graves y convulsiones prolongadas 5
- Tras suspender la sedación con propofol, puede presentarse un despertar prolongado con síntomas de sedación persistente 4
Algoritmo de manejo
- Confirmar diagnóstico de delirium tremens
- Iniciar benzodiacepinas a dosis estándar (diazepam 10-20 mg IV)
- Si no hay respuesta, escalar rápidamente a dosis altas (hasta 100-200 mg)
- Si persiste la refractariedad, considerar:
- Mantener medidas de soporte y tratar complicaciones
El delirium tremens refractario representa una emergencia médica que requiere un abordaje intensivo y agresivo para evitar la mortalidad asociada, con un enfoque centrado en dosis muy superiores a las convencionales de benzodiacepinas o el uso de propofol en entorno de cuidados intensivos.