How to manage refractory thrombosis?

Manejo de la Trombosis Refractaria

Para pacientes con trombosis refractaria, se recomienda cambiar a heparina de bajo peso molecular (HBPM) a dosis terapéutica o aumentar la intensidad de la anticoagulación, junto con la consideración de anticuerpos monoclonales anti-TNF en casos seleccionados. 1

Evaluación inicial del paciente con trombosis refractaria

Antes de modificar el tratamiento, es esencial:

• Confirmar el cumplimiento terapéutico del paciente
• Verificar que la medicación y régimen de dosificación son apropiados
• Realizar pruebas de laboratorio iniciales (INR para pacientes con antagonistas de vitamina K)
• Descartar progresión de enfermedades subyacentes (especialmente cáncer)
• Excluir trombocitopenia inducida por heparina en pacientes recientemente tratados con heparina

Algoritmo de manejo según el anticoagulante actual

Si el paciente está con antagonistas de vitamina K (AVK):

1. Primera línea: Cambiar a HBPM a dosis terapéutica ajustada por peso 1

   • Dosis recomendada: 200 U/kg una vez al día (dalteparina) o 100 U/kg dos veces al día (enoxaparina)

2. Alternativa: Aumentar la intensidad del AVK

   • Incrementar el INR objetivo a 3.5 1

Si el paciente está con HBPM a dosis reducida:

• Reanudar HBPM a dosis completa (200 U/kg una vez al día) 1

Si el paciente está con anticoagulantes orales directos (DOAC):

• Cambiar a HBPM a dosis terapéutica 1
  • La HBPM es preferible sobre los DOAC en casos de trombosis refractaria

Consideraciones especiales

Para pacientes con síndrome antifosfolípido:

• La HBPM es preferible sobre los AVK en casos refractarios 2
• Considerar terapias adyuvantes como hidroxicloroquina o estatinas 2

Para pacientes con síndrome de Behçet:

• Considerar anticuerpos monoclonales anti-TNF 1
• Los anticoagulantes pueden añadirse siempre que el riesgo de sangrado sea bajo y se hayan descartado aneurismas de la arteria pulmonar 1

Para pacientes con cáncer:

• Mantener HBPM a dosis terapéutica como tratamiento de elección 1
• Continuar la anticoagulación mientras exista evidencia de enfermedad maligna activa 1

Opciones para casos extremadamente refractarios

1. Filtro de vena cava inferior:

   • Considerar en pacientes con embolismo pulmonar recurrente a pesar de anticoagulación adecuada 1
   • Debe combinarse con anticoagulación cuando el riesgo de sangrado disminuya 1

2. Terapia trombolítica:

   • Reservada para subgrupos específicos 1:
     • Pacientes con EP y disfunción ventricular derecha grave
     • Trombosis iliofemoral masiva con riesgo de gangrena
   • Opciones: uroquinasa, estreptoquinasa o activador tisular del plasminógeno 1

Puntos clave y precauciones

• La trombosis refractaria a menudo indica una enfermedad subyacente no controlada o una elección inadecuada del anticoagulante 1
• Monitorizar estrechamente el riesgo de sangrado, especialmente en pacientes con anticoagulación intensificada 1
• En pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina <25-30 ml), usar heparina no fraccionada IV o HBPM con monitorización de anti-Xa 1
• La duración del tratamiento debe ser indefinida en pacientes con trombosis recurrente o factores de riesgo crónicos 1
• Reevaluar periódicamente el balance riesgo-beneficio de la anticoagulación extendida 1

La trombosis refractaria representa un desafío terapéutico importante que requiere un enfoque escalonado, comenzando con la optimización de la anticoagulación actual y avanzando hacia terapias más intensivas o alternativas según la respuesta clínica y el perfil de riesgo del paciente.