How to anticoagulate a refractory thrombosis in a patient with cancer?

Manejo de la trombosis refractaria en pacientes con cáncer

Para pacientes con trombosis refractaria y cáncer, se recomienda aumentar la dosis de heparina de bajo peso molecular (HBPM) en un 25% de la dosis actual o hasta alcanzar dosis terapéuticas ajustadas al peso si estaban recibiendo dosis no terapéuticas. 1

Algoritmo de tratamiento para trombosis refractaria en pacientes oncológicos

Evaluación inicial

• Confirmar el cumplimiento del tratamiento anticoagulante
• Descartar trombocitopenia inducida por heparina (TIH)
• Verificar el tipo de anticoagulante actual

Estrategia de manejo según anticoagulante actual

1. Si el paciente está recibiendo antagonistas de vitamina K (AVK):

   • Cambiar a HBPM a dosis terapéuticas ajustadas al peso 1
   • No se recomienda aumentar el INR objetivo (2,5-3,5) debido al mayor riesgo de sangrado 1

2. Si el paciente ya está recibiendo HBPM:

   • Aumentar la dosis de HBPM en aproximadamente 25% 1, 2
   • O aumentar hasta la dosis terapéutica ajustada al peso si estaba recibiendo dosis no terapéuticas 1

3. Seguimiento y ajustes posteriores:

   • Reevaluar al paciente 5-7 días después del aumento de dosis 1
   • Si hay mejoría sintomática: continuar con la misma dosis de HBPM
   • Si no hay mejoría sintomática: considerar otro aumento de dosis
   • Para ajustar la dosis, se puede utilizar el nivel anti-FXa:
     • Régimen de una vez al día: nivel pico anti-FXa de 1,6-2,0 U/mL 1
     • Régimen de dos veces al día: nivel de 0,8-1,0 U/mL 1

Opciones terapéuticas no recomendadas

• Filtros de vena cava inferior: No proporcionan beneficio neto para prevenir trombosis recurrente y no tienen impacto en la supervivencia 1
• Cambio a fondaparinux o AVK: Asociados con mayor riesgo de trombosis recurrente que la HBPM en pacientes con cáncer 1

Consideraciones especiales

Pacientes con trombocitopenia

• La trombosis es común en pacientes con cáncer y trombocitopenia 1

• Evaluar:

  • Etiología de la trombocitopenia
  • Severidad
  • Duración esperada
  • Causas potencialmente reversibles
  • Otros factores de riesgo de sangrado

• En el primer mes después del diagnóstico de TEV, el riesgo de trombosis recurrente es más alto 1

• Para pacientes con TEV agudo y recuento de plaquetas ≥50 × 10^9/L, se puede administrar anticoagulación terapéutica completa 1

Regímenes recomendados de HBPM

• Dalteparina:

  • Mes 1: 200 UI/kg subcutánea una vez al día 1, 3
  • Meses 2-6: 150 UI/kg subcutánea una vez al día 1, 3

• Enoxaparina: 1 mg/kg subcutánea cada 12 horas o 1,5 mg/kg subcutánea una vez al día 1

• Tinzaparina: 175 U/kg subcutánea una vez al día 1

Puntos clave para recordar

• La HBPM es superior a los AVK para prevenir la recurrencia de eventos tromboembólicos en pacientes con cáncer 4
• El aumento de dosis de HBPM ha demostrado ser efectivo y seguro en pacientes con cáncer y TEV recurrente 2
• Los niveles anti-FXa no se recomiendan rutinariamente para el ajuste de dosis debido a la débil correlación con los resultados clínicos 1
• Los pacientes con cáncer y TEV recurrente tienen una supervivencia media corta, por lo que el manejo efectivo es crucial 2
• La anticoagulación en pacientes con trombocitopenia debe aplicarse de manera individualizada después de evaluar riesgos y beneficios 1

El manejo de la trombosis refractaria en pacientes con cáncer requiere un enfoque sistemático y una evaluación cuidadosa del riesgo-beneficio, priorizando siempre la HBPM como el anticoagulante de elección, con ajustes de dosis según la respuesta clínica.