What is the recommended anticoagulant therapy for a cancer patient with a high risk of venous thromboembolism (VTE) and a history of deep vein thrombosis?

Anticoagulación en Pacientes con Cáncer y Tromboembolismo Venoso

Recomendación Principal

Para un paciente con cáncer y alto riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) con antecedente de trombosis venosa profunda, la heparina de bajo peso molecular (HBPM) es el anticoagulante de elección tanto para el tratamiento inicial (5-10 días) como para la terapia a largo plazo (mínimo 6 meses), con superioridad demostrada sobre los antagonistas de vitamina K. 1

Tratamiento Inicial (Primeros 5-10 Días)

La HBPM es preferida sobre la heparina no fraccionada (HNF) para la anticoagulación inicial en pacientes con cáncer y TEV recién diagnosticado, excepto en insuficiencia renal severa (depuración de creatinina <30 mL/min). 1

Opciones de tratamiento inicial:

• HBPM: Dosis ajustada por peso (ej. dalteparina 200 UI/kg subcutánea una vez al día) 1
• HNF: Solo si HBPM no está disponible o hay insuficiencia renal severa 1
• Fondaparinux: Alternativa aceptable 1

Tratamiento a Largo Plazo (Mínimo 6 Meses)

La HBPM durante al menos 6 meses es superior a los antagonistas de vitamina K para prevenir TEV recurrente en pacientes con cáncer. 1

Esquema recomendado:

• Mes 1: HBPM a dosis completa (200 UI/kg/día) 1
• Meses 2-6: HBPM a dosis reducida (75-80% de la dosis inicial o 150 UI/kg/día) 1

El estudio CLOT demostró que la dalteparina redujo el TEV recurrente de 17% a 9% comparado con warfarina (p=0.002), estableciendo la superioridad de HBPM. 1

Antagonistas de vitamina K:

• Solo aceptables cuando HBPM no está disponible, con INR objetivo 2.0-3.0 1
• Los pacientes con cáncer tienen fluctuaciones amplias de INR debido a interacciones medicamentosas, desnutrición y disfunción hepática 1

Duración de la Anticoagulación

La duración debe basarse en la actividad del cáncer:

Cáncer activo/metastásico:

• Anticoagulación indefinida mientras persista evidencia de enfermedad maligna activa, especialmente en pacientes con enfermedad metastásica o recibiendo quimioterapia 1

Cáncer en remisión:

• Mínimo 6 meses, considerar extensión según factores de riesgo individuales 1

Cáncer localizado con intención curativa:

• 6 meses puede ser suficiente si el cáncer está controlado 1

Anticoagulantes Orales Directos (DOACs)

Las guías de 2014 NO recomendaban DOACs para pacientes con cáncer. 1 Sin embargo, evidencia más reciente sugiere que pueden ser una alternativa en casos seleccionados:

• Apixaban y rivaroxaban han mostrado eficacia similar a HBPM en estudios recientes 2, 3
• Riesgo aumentado de sangrado especialmente en cánceres gastrointestinales y genitourinarios 2
• Considerar solo si: HBPM no es factible, paciente rechaza inyecciones subcutáneas, y NO tiene cáncer gastrointestinal activo 2, 3
• Contraindicados en: trombocitopenia severa, náuseas/vómitos persistentes, interacciones medicamentosas significativas 2

Manejo de TEV Recurrente Durante Anticoagulación

Si ocurre TEV recurrente a pesar de anticoagulación adecuada:

En pacientes con antagonistas de vitamina K:

1. Si INR subterapéutico: Reiniciar HBPM hasta lograr INR 2.0-3.0 estable 1
2. Si INR terapéutico (2.0-3.0):
   • Cambiar a HBPM a dosis completa (200 UI/kg/día), O 1
   • Aumentar INR objetivo a 3.5 1

En pacientes con HBPM a dosis reducida:

• Reiniciar HBPM a dosis completa (200 UI/kg/día) 1
• Tasa de segunda recurrencia: 9% con este enfoque 1

Filtro de Vena Cava Inferior

Indicaciones muy limitadas:

• Contraindicación absoluta para anticoagulación (sangrado activo incontrolable) 1
• TEV recurrente a pesar de anticoagulación máxima con HBPM 1
• NO como monoterapia: Reiniciar anticoagulación cuando el riesgo de sangrado disminuya 1

Los estudios muestran que los filtros NO mejoran la supervivencia ni reducen la embolia pulmonar sintomática a 2 años. 1

Consideraciones Especiales

Tumores del sistema nervioso central:

• La anticoagulación está recomendada para TEV establecido, igual que otros pacientes con cáncer 1
• Monitoreo cuidadoso para limitar complicaciones hemorrágicas 1
• Contraindicada en: sangrado intracraneal activo, cirugía reciente, trombocitopenia <50,000/μL 1

TEV incidental:

• Tratar igual que TEV sintomático con anticoagulación completa 1

Trombosis venosa esplácnica/visceral incidental:

• Evaluar caso por caso, considerando beneficios vs riesgos de anticoagulación 1

Profilaxis en Pacientes Hospitalizados

Para pacientes con cáncer hospitalizados con factores de riesgo adicionales:

• HBPM, HNF o fondaparinux a menos que esté contraindicado por sangrado activo 1, 4
• Iniciar preoperatoriamente en cirugía mayor 1
• Duración: Mínimo 7-10 días; considerar hasta 4 semanas en cirugía abdominal/pélvica mayor con factores de alto riesgo 1
• Profilaxis mecánica: Agregar a farmacológica en pacientes de muy alto riesgo; usar como monoterapia solo si hay contraindicación para anticoagulación 1, 4

Errores Comunes a Evitar

• NO usar warfarina como primera línea en pacientes con cáncer activo—HBPM es superior 1
• NO suspender anticoagulación a los 3 meses en cáncer activo—mínimo 6 meses, considerar indefinido 1
• NO usar DOACs en cáncer gastrointestinal activo por riesgo aumentado de sangrado 2
• NO colocar filtro de vena cava como primera línea—solo para contraindicaciones absolutas 1
• NO asumir que malignidad del SNC contraindica anticoagulación—es segura con monitoreo adecuado 1