What is the recommended anticoagulant treatment for a cancer patient with a history of deep vein thrombosis (DVT) and high risk of venous thromboembolism (VTE), considering the limitations of warfarin (coumarin) in this population?

Warfarina y Cáncer: Recomendación de Anticoagulación

La warfarina NO debe utilizarse como tratamiento de primera línea en pacientes con cáncer y tromboembolismo venoso (TEV); las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) son superiores y representan el tratamiento de elección. 1

Por Qué Evitar Warfarina en Pacientes con Cáncer

La warfarina es significativamente inferior a las HBPM en pacientes oncológicos con TEV:

• Las HBPM reducen la recurrencia de TEV en un 42% comparado con warfarina (8.0% vs 15.8%; HR 0.48; P=0.002) sin aumentar el riesgo de sangrado, según el estudio CLOT que estableció el estándar de tratamiento 2, 3
• La Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO) y la Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN) recomiendan categóricamente HBPM sobre warfarina como tratamiento de primera línea 1, 2
• Los pacientes con cáncer activo o metastásico nunca deben recibir warfarina como primera opción 1

Tratamiento Recomendado: HBPM como Primera Línea

Fase Inicial (Primeros 5-10 Días)

• Dalteparina 200 UI/kg subcutánea una vez al día o enoxaparina 1 mg/kg subcutánea cada 12 horas 1, 2
• Iniciar inmediatamente sin necesidad de transición a otro anticoagulante 1

Tratamiento a Largo Plazo (Mínimo 6 Meses)

• Mes 1: HBPM a dosis completa (200 UI/kg/día de dalteparina) 1
• Meses 2-6: HBPM a dosis reducida (75-80% de la dosis inicial o 150 UI/kg/día de dalteparina) 1
• Cáncer activo/metastásico: Continuar anticoagulación indefinidamente mientras persista evidencia de malignidad activa, especialmente en pacientes con enfermedad metastásica o recibiendo quimioterapia 1, 4

Cuándo Considerar Warfarina (Solo Como Segunda Opción)

Si el paciente rechaza categóricamente las HBPM o existe una contraindicación absoluta (no simplemente preferencia o costo), entonces warfarina puede considerarse con las siguientes precauciones críticas:

Protocolo Estricto para Warfarina

• Puente obligatorio: Iniciar heparina no fraccionada (HNF) o HBPM por mínimo 5 días Y hasta que INR ≥2.0 por 24 horas 2
• Dosis inicial: Warfarina 2.5-5 mg diarios 2
• INR objetivo: 2.0-3.0 5
• Monitoreo: INR al menos dos veces por semana inicialmente, luego semanalmente una vez estabilizado 5

Advertencias Específicas con Warfarina en Cáncer

Evitar especialmente en:

• Cáncer gástrico/gastrointestinal: Riesgo significativamente mayor de sangrado mayor con anticoagulantes orales en malignidades luminales gastrointestinales 2
• Cáncer genitourinario: Riesgo aumentado de sangrado mayor con warfarina comparado con HBPM 4
• Cualquier cáncer con lesiones mucosas: Mayor riesgo hemorrágico 2

Anticoagulantes Orales Directos (DOACs): Alternativa Emergente

Los DOACs (rivaroxaban, apixaban, edoxaban) representan una alternativa más reciente a las HBPM, pero con consideraciones importantes:

Evidencia de Eficacia

• Rivaroxaban redujo recurrencia de TEV en 28% versus warfarina en pacientes con cáncer (2% vs 4%; HR 0.62) 5
• Apixaban mostró menor sangrado mayor (2.3% vs 5.0%) comparado con warfarina en subgrupo oncológico 5
• Edoxaban redujo recurrencia de TEV (4% vs 7%; HR 0.55) versus warfarina 5

Precauciones Críticas con DOACs

• NO usar en cáncer gastrointestinal/gástrico: Riesgo aumentado de sangrado mayor 2
• Apixaban puede ser más seguro que rivaroxaban o edoxaban en cánceres gastrointestinales, pero aún no es preferido sobre HBPM 2
• Cáncer genitourinario: ASCO recomienda evitar DOACs por riesgo significativamente aumentado de sangrado mayor 4

Duración del Tratamiento

• Mínimo absoluto: 6 meses de anticoagulación 1, 4
• Cáncer activo/metastásico/quimioterapia: Anticoagulación indefinida 1, 4
• Cáncer en remisión: Mínimo 6 meses, considerar extensión basado en factores de riesgo individuales 1
• Reevaluación: Cada 3-6 meses para pacientes en terapia extendida 2, 4

Manejo de TEV Recurrente Durante Anticoagulación

Si el Paciente Está en Warfarina:

• INR subterapéutico (<2.0): Reiniciar HBPM hasta lograr INR 2.0-3.0 1
• INR terapéutico (2.0-3.0): Cambiar a HBPM a dosis completa (200 UI/kg/día) o aumentar objetivo de INR a 3.5 1

Si el Paciente Está en HBPM a Dosis Reducida:

• Reiniciar HBPM a dosis completa (200 UI/kg/día) 1

Consideraciones Especiales de Seguridad

Insuficiencia Renal

• Depuración de creatinina <30 mL/min: Evitar HBPM; considerar HNF o fondaparinux ajustado por dosis 5, 4
• Calcular depuración con fórmula de Cockcroft-Gault 2

Trombocitopenia

• Plaquetas <50,000/μL: Evitar anticoagulación 2, 4
• Monitorear plaquetas cada 2-3 días durante las primeras 2 semanas con productos de heparina para detectar trombocitopenia inducida por heparina 2, 4

Filtro de Vena Cava Inferior

Indicaciones limitadas únicamente a:

• Contraindicación absoluta para anticoagulación (sangrado activo no controlado) 1
• TEV recurrente a pesar de anticoagulación máxima con HBPM 1
• Nunca como monoterapia: Reiniciar anticoagulación cuando disminuya el riesgo de sangrado 1

Errores Comunes a Evitar

• NO usar warfarina como tratamiento de primera línea en cáncer activo—HBPM es superior 1, 2
• NO suspender anticoagulación a los 3 meses en cáncer activo—mínimo 6 meses, considerar indefinido 1, 4
• NO colocar filtro de vena cava como tratamiento de primera línea—solo para contraindicaciones absolutas 1
• NO asumir que malignidad del sistema nervioso central contraindica anticoagulación—es seguro con monitoreo adecuado 1
• NO usar DOACs en cáncer gastrointestinal o genitourinario—riesgo aumentado de sangrado 2, 4