Extensión de Anticoagulación en TEP con Paciente Oncológico Tratado
En pacientes oncológicos con tromboembolismo pulmonar (TEP), se debe continuar la anticoagulación de forma indefinida mientras el cáncer permanezca activo, utilizando DOACs (apixaban, edoxaban o rivaroxaban) o HBPM como opciones preferidas para la terapia extendida más allá de 6 meses. 1
Duración de la Anticoagulación
La anticoagulación extendida (>6 meses) es superior al tratamiento de corta duración (3-6 meses) en pacientes con cáncer activo y TEV. 1
- El riesgo de recurrencia de TEV permanece elevado incluso durante la anticoagulación en pacientes oncológicos, con tasas de 7.6% en los primeros 6 meses y 2.1% entre 6-12 meses 1
- La anticoagulación indefinida debe continuarse mientras exista evidencia clínica de enfermedad maligna activa (enfermedad metastásica, quimioterapia en curso) 1
- El sangrado mayor ocurre en 1-4% de pacientes anticoagulados versus 0-1% sin anticoagulación entre 6-12 meses, un perfil de seguridad aceptable 1
Opciones de Anticoagulantes para Terapia Extendida
Para anticoagulación extendida (>6 meses), tanto DOACs como HBPM son opciones recomendadas, sin preferencia clara entre ellos. 1
DOACs (Anticoagulantes Orales Directos)
- Apixaban, edoxaban o rivaroxaban son las opciones específicamente recomendadas 1, 2
- Ventajas: administración oral, sin necesidad de monitoreo de laboratorio, menos interacciones alimentarias 1
- Precaución crítica: evaluar cuidadosamente interacciones medicamentosas con terapias anticancerosas antes de seleccionar un DOAC 2
- En cánceres gastrointestinales luminales con primario intacto o anormalidades mucosas activas, usar DOACs con precaución por riesgo aumentado de sangrado GI 2
HBPM (Heparina de Bajo Peso Molecular)
- Reduce el riesgo relativo de TEV recurrente en 53% comparado con antagonistas de vitamina K 1
- Ventajas específicas en oncología: vida media corta que facilita interrupción temporal para procedimientos o trombocitopenia, sin dependencia de absorción gastrointestinal 1
- Preferida cuando el paciente no puede tolerar medicación oral (náusea, vómito) 2
Criterios para Continuar o Suspender Anticoagulación
La anticoagulación puede discontinuarse cuando:
- El paciente ya no está en alto riesgo de TEV recurrente 1
- El paciente está entrando en las últimas semanas de vida 1
- El cáncer ha sido curado definitivamente (no solo "tratado") 1
Factores que justifican continuar anticoagulación indefinida:
- Enfermedad metastásica o progresiva 1, 3
- Quimioterapia en curso 1
- TEV no provocado 1
- Trombosis persistente en imágenes 1
Reevaluación Periódica Obligatoria
Se requiere reevaluación frecuente para revisar el balance riesgo-beneficio de continuar anticoagulación. 1
Evaluar en cada revisión:
- Estado actual de la malignidad (progresión, estabilidad, remisión) 1, 3
- Tipo de tratamiento oncológico actual 1
- Riesgo de sangrado (comorbilidades, trombocitopenia, procedimientos planeados) 1
- Calidad de vida del paciente 1
- Preferencia del paciente 1
- Adherencia al tratamiento 3
Manejo de TEV Recurrente Durante Anticoagulación
Si ocurre TEV recurrente a pesar de anticoagulación terapéutica con HBPM, aumentar la dosis de HBPM a niveles supraterapéuticos (incremento de 20-25%) o continuar con dosis terapéutica. 1, 3
- La progresión de la enfermedad maligna debe evaluarse en cualquier paciente adecuadamente anticoagulado que desarrolle recurrencia de TEV 3
- Si el paciente está en antagonistas de vitamina K con INR subterapéutico, cambiar a HBPM o UFH hasta lograr INR terapéutico estable 3
- No usar filtros de vena cava inferior liberalmente: reservar solo para embolia pulmonar recurrente a pesar de anticoagulación adecuada o contraindicaciones absolutas para anticoagulación 1, 3
Consideraciones Especiales de Seguridad
Trampas comunes a evitar:
- No asumir que la trombocitopenia protege contra trombosis: el estado protrombótico de la malignidad frecuentemente supera la deficiencia plaquetaria 3
- No continuar antagonistas de vitamina K después de recurrencia: HBPM es superior y debe ser el agente preferido 3
- La anticoagulación de dosis completa típicamente se considera insegura cuando las plaquetas son <50,000/μL 4
- En pacientes ancianos y aquellos con malignidad intracraneal, ejercer precaución especial al considerar anticoagulación extendida 1