Extensión de Terapia Anticoagulante en Pacientes con Cáncer de Colon Tratado
En pacientes con cáncer de colon tratado que desarrollan tromboembolismo venoso (TEV), se recomienda anticoagulación extendida sin fecha programada de suspensión mientras el cáncer permanezca activo o bajo tratamiento, independientemente del riesgo de sangrado. 1
Duración Mínima de Tratamiento
- Todos los pacientes con TEV asociado a cáncer deben recibir un mínimo de 6 meses de anticoagulación como fase de tratamiento inicial. 2
- Este período mínimo de 6 meses es obligatorio antes de considerar cualquier modificación en la estrategia anticoagulante. 3
Anticoagulación Extendida: Recomendación Principal
Para pacientes con cáncer activo y bajo riesgo de sangrado:
- Se recomienda fuertemente anticoagulación extendida (sin fecha programada de suspensión) sobre suspender a los 3 meses (Recomendación Fuerte, Evidencia de Certeza Moderada). 1
Para pacientes con cáncer activo y alto riesgo de sangrado:
- Se sugiere anticoagulación extendida (sin fecha programada de suspensión) sobre suspender a los 3 meses (Recomendación Débil, Evidencia de Certeza Moderada). 1
Definición de "Cáncer Activo"
La anticoagulación debe continuarse indefinidamente mientras exista evidencia clínica de:
- Enfermedad maligna activa. 2, 4
- Cáncer bajo tratamiento activo (quimioterapia, radioterapia, terapia dirigida). 3, 5
- Factores de riesgo persistentes para TEV recurrente. 3
Selección del Anticoagulante para Terapia Extendida
Primera Línea (Fase Inicial y Extendida)
Inhibidores orales del Factor Xa (DOACs):
- Apixaban, edoxaban o rivaroxaban son preferidos sobre HBPM para la fase inicial y de tratamiento en pacientes con cáncer (Recomendación Fuerte, Evidencia de Certeza Moderada). 1
- Los DOACs son opciones de primera línea según las guías más recientes. 2, 6
Advertencia crítica sobre DOACs:
- NO utilizar DOACs en pacientes con cáncer gastrointestinal luminal (incluyendo colon) con tumor intacto debido al riesgo significativamente aumentado de sangrado mayor. 3
- En estos casos, HBPM es la opción preferida. 6, 3
Alternativa: HBPM
Para pacientes con cáncer de colon:
- HBPM es preferida sobre antagonistas de vitamina K debido a mejor eficacia y seguridad. 2, 6
- Después de los primeros 5-10 días de dosis terapéutica completa, reducir a 75-80% de la dosis inicial para terapia extendida. 2
- Opciones: Dalteparina 200 U/kg SC una vez al día o Enoxaparina 100 U/kg SC dos veces al día (fase inicial). 7
Reevaluación Periódica
- Evaluar regularmente el balance riesgo-beneficio durante el seguimiento. 6
- Considerar suspensión de anticoagulación solo si:
Situaciones Especiales
Si ocurre recurrencia de TEV durante anticoagulación terapéutica con HBPM:
- Aumentar a dosis supraterapéutica o continuar dosis terapéutica. 7
- Considerar cambio de HBPM a dosis completa si estaba en dosis reducida. 4
Insuficiencia renal (ClCr <25-30 mL/min):
- Utilizar heparina no fraccionada con infusión intravenosa continua o HBPM con monitoreo de anti-Xa. 7
Errores Comunes a Evitar
- No suspender anticoagulación automáticamente a los 3 o 6 meses en pacientes con cáncer activo. 1, 2
- No utilizar antagonistas de vitamina K como primera línea debido a fluctuaciones amplias del INR y mayores tasas de recurrencia de TEV y sangrado. 7
- No utilizar DOACs en pacientes con cáncer gastrointestinal luminal con tumor intacto. 3
- No basar la duración de anticoagulación en dímero D o ultrasonido para trombo residual. 2