Why does fever indicate vasospasm in patients with subarachnoid hemorrhage?

Relación entre Fiebre y Vasoespasmo en Hemorragia Subaracnoidea

La fiebre en pacientes con hemorragia subaracnoidea (HSA) indica vasoespasmo porque representa un marcador de un estado inflamatorio sistémico desencadenado por la sangre y sus subproductos, que está directamente asociado con el desarrollo de vasoespasmo cerebral. 1

Mecanismos fisiopatológicos

La relación entre fiebre y vasoespasmo en HSA se explica por varios mecanismos:

1. Respuesta inflamatoria sistémica:

   • La presencia de sangre en el espacio subaracnoideo desencadena una respuesta inflamatoria que puede manifestarse como fiebre de origen central (no infeccioso) 1
   • Esta respuesta inflamatoria contribuye directamente a la patogénesis del vasoespasmo 2

2. Correlación temporal:

   • La fiebre se ha asociado cronológicamente con el inicio del vasoespasmo sonográfico y clínico 1
   • El vasoespasmo sintomático generalmente se desarrolla entre 4 y 12 días después de la HSA, coincidiendo con la aparición de fiebre 3

3. Severidad de la lesión:

   • La fiebre se asocia con la gravedad de la lesión inicial y la cantidad de hemorragia 1
   • Los pacientes con grados Hunt-Hess más altos y presencia de hemorragia intraventricular tienen mayor probabilidad de desarrollar fiebre 4

Evidencia clínica

Múltiples estudios han demostrado la relación entre fiebre y vasoespasmo:

• La fiebre se ha asociado independientemente con el desarrollo de vasoespasmo sintomático (OR 5.0 [IC 1.03 a 24.5]) 5
• La presencia de fiebre de origen no infeccioso se ha asociado con la gravedad de la lesión, cantidad de hemorragia y desarrollo de vasoespasmo 1
• En un análisis multivariado, la fiebre se relacionó con un peor resultado funcional en los sobrevivientes de HSA 1

Implicaciones clínicas

El reconocimiento de la fiebre como indicador de vasoespasmo tiene importantes implicaciones clínicas:

• Monitorización: La aparición de fiebre debe aumentar la sospecha de vasoespasmo, especialmente entre los días 4-12 post-HSA
• Control de temperatura: Las guías de la American Heart Association/American Stroke Association recomiendan el control agresivo de la fiebre con el objetivo de normotermia en la fase aguda de HSA (Clase IIa; Nivel de Evidencia B) 1
• Vigilancia: La fiebre debe desencadenar una evaluación más exhaustiva con Doppler transcraneal, angiografía cerebral o perfusión por TC para detectar vasoespasmo 6

Manejo de la fiebre en HSA

El manejo de la fiebre es fundamental para mejorar el pronóstico:

• Se recomienda el control agresivo de la fiebre mediante sistemas estándar o avanzados de modulación de temperatura 1
• Estudios han demostrado que la fiebre puede controlarse de manera segura y efectiva en pacientes con HSA durante al menos 24 horas utilizando catéteres de enfriamiento intravascular 7
• El control efectivo de la fiebre se ha asociado con una mejor función cognitiva y mejores resultados funcionales 1

Consideraciones especiales

• La fiebre puede ser un indicador más sensible de vasoespasmo en pacientes comatosos, donde los déficits neurológicos son difíciles de evaluar 6
• La fiebre persistente sin fuente identificable de infección (aproximadamente 26% de los casos) debe aumentar la sospecha de vasoespasmo 5
• La fiebre se asocia independientemente con mayor mortalidad hospitalaria después de HSA (OR 17.36, IC 95% 4.47-67.35) 4

Es importante distinguir entre fiebre de origen infeccioso y no infeccioso, aunque ambas pueden coexistir en pacientes con HSA y ambas empeoran el pronóstico.