¿Por qué el transplante de órganos debilita el sistema inmune?
El trasplante de órganos debilita el sistema inmune principalmente debido a los medicamentos inmunosupresores que se administran para prevenir el rechazo del órgano trasplantado, los cuales afectan múltiples vías inmunológicas incluyendo la proliferación de células T y B, la producción de citoquinas y la función de memoria inmunológica. 1
Mecanismos de inmunosupresión en receptores de trasplantes
Medicamentos inmunosupresores y sus efectos
Los regímenes inmunosupresores después de un trasplante de órgano sólido típicamente incluyen una combinación de varios medicamentos que afectan diferentes aspectos del sistema inmunológico:
Inhibidores de calcineurina (CNIs) - como ciclosporina y tacrolimus:
- Inhiben directamente la proliferación de células T dependiente de interleucina-2
- Bloquean la producción de interleucina-4 e interleucina-5 por células T
- Afectan indirectamente la función de células B y la producción de anticuerpos 1
Corticosteroides:
- Potentes inhibidores de citoquinas (IL-1, IL-2, IL-6, TNF, interferón gamma)
- Bloquean la proliferación de células T inducida por antígenos 1
Antimetabolitos - como azatioprina y micofenolato mofetil:
Consecuencias inmunológicas específicas
La combinación de estos mecanismos conduce a un deterioro significativo de toda la cascada inmunológica que sigue a la presentación de antígenos a las células inmunes, incluyendo:
Hipogammaglobulinemia postrasplante:
- Fenómeno descrito en receptores de corazón, riñón y pulmón
- Asociado con infecciones recurrentes
- Los pacientes con niveles de IgG <600 mg/dl carecen de respuesta protectora a neumococo (30%), difteria (15%) y tétanos (19%) 1
Alteración de células de memoria inmunológica:
- Afecta tanto la producción de nuevas células de memoria como la supervivencia de células de memoria adquiridas antes del trasplante
- El efecto de la inmunosupresión sobre estas células no se comprende completamente 1
Respuesta disminuida a vacunas:
- La capacidad del sistema inmunológico para montar una respuesta efectiva está significativamente reducida
- La respuesta a las vacunas es particularmente pobre durante los primeros 6 meses después del trasplante cuando las dosis de inmunosupresión son más altas 1
Riesgos asociados con la inmunosupresión
La inmunosupresión necesaria para prevenir el rechazo del órgano trasplantado conlleva riesgos significativos:
Infecciones oportunistas
Infecciones virales:
Infecciones fúngicas:
- Levaduras y otros tipos de infecciones fúngicas pueden causar infecciones graves de tejidos y sangre 2
Mayor riesgo de cáncer
- Los pacientes que toman inmunosupresores tienen un mayor riesgo de desarrollar linfoma y otros cánceres, especialmente cáncer de piel
- El riesgo parece estar relacionado con la intensidad y duración de la inmunosupresión 2
Estrategias para manejar la inmunosupresión
Timing de la inmunosupresión
- Las primeras inmunizaciones deben administrarse antes del trasplante, lo más temprano posible durante el curso de la enfermedad
- Los primeros 6 meses después del trasplante están asociados con la respuesta más pobre debido a las dosis más altas de inmunosupresión 1
Equilibrio entre prevención del rechazo y riesgos
- En receptores de trasplantes de órganos sólidos con infecciones graves o que progresan rápidamente, se recomienda reducir la inmunosupresión (sin arriesgar el rechazo del órgano) hasta que la infección comience a mejorar 1
- Para trasplantes alogénicos, se debe considerar la compatibilidad HLA o ingeniería de injertos con propiedades inmunotolerantes 1
Consideraciones especiales
Pacientes con trasplante renal fallido
- La inmunosupresión debe mantenerse pero reducirse gradualmente
- Los inhibidores de calcineurina deben continuarse a dosis reducidas en lugar de retirarse por completo para minimizar el riesgo de sensibilización 3
Monitoreo inmunológico
- Es importante el monitoreo estricto inmunológico y, por ejemplo, el monitoreo del ADN libre circulante del aloinjerto para adaptar los protocolos de inmunosupresión para mejorar la supervivencia del injerto 1
Receptores de trasplantes con cáncer
- Los pacientes que reciben terapia con inhibidores de punto de control inmunitario (ICI) después de un trasplante tienen un mayor riesgo de rechazo del injerto
- La inhibición de PD-1 parece estar más comúnmente asociada con el rechazo del injerto 1
En conclusión, el trasplante de órganos debilita el sistema inmune debido a la necesidad de medicamentos inmunosupresores que afectan múltiples vías inmunológicas para prevenir el rechazo del órgano. Esto crea un delicado equilibrio entre prevenir el rechazo y mantener suficiente función inmune para proteger contra infecciones y cáncer.