Prise en charge de l'hydrochlorothiazide en cas d'hyponatrémie
En cas d'hyponatrémie, l'hydrochlorothiazide doit être arrêté immédiatement car il est une cause majeure d'hyponatrémie qui peut entraîner des complications neurologiques graves.
Mécanismes et risques de l'hyponatrémie sous hydrochlorothiazide
L'hydrochlorothiazide est un diurétique thiazidique fréquemment impliqué dans les hyponatrémies sévères:
Les thiazidiques sont responsables de 94% des cas d'hyponatrémie sévère induite par les diurétiques (sodium sérique <115 mEq/L) 1
Le mécanisme implique:
- Diminution de la capacité de dilution urinaire
- Augmentation de l'excrétion sodique
- Stimulation de la sécrétion d'hormone antidiurétique
- Déplétion potassique concomitante
Les facteurs de risque incluent:
- Sexe féminin (4 fois plus fréquent)
- Faible poids corporel
- Association avec d'autres médicaments (IEC, ARA2, ISRS)
- Apport hydrique excessif
Algorithme de prise en charge
1. Évaluation initiale
- Vérifier le taux de sodium sérique
- Évaluer les symptômes neurologiques (confusion, léthargie, convulsions)
- Déterminer la durée probable de l'hyponatrémie
- Évaluer l'état volémique du patient
2. Prise en charge immédiate
- Arrêter l'hydrochlorothiazide 2
- En cas d'hyponatrémie avec déplétion volémique:
- Expansion volémique avec sérum salé isotonique 2
- Correction des autres électrolytes (notamment le potassium)
3. Traitement alternatif de l'hypertension/œdème
- Remplacer par un diurétique de l'anse (furosémide) si nécessaire 2, 3
- Les diurétiques de l'anse sont moins susceptibles de provoquer une hyponatrémie sévère 1
- Considérer l'ajustement des autres traitements antihypertenseurs
4. Surveillance et suivi
- Contrôle des électrolytes 1-2 semaines après l'arrêt 2
- Surveillance plus rapprochée si hyponatrémie sévère ou symptomatique
- Éviter la correction trop rapide du sodium (risque de myélinolyse centro-pontine)
Cas particuliers
Hyponatrémie sévère (Na+ <125 mmol/L)
- Arrêt immédiat de l'hydrochlorothiazide
- Restriction hydrique (1-1,5 L/jour) 4
- Si symptômes neurologiques graves: envisager le sérum salé hypertonique (3%) avec surveillance étroite 2
- Correction maximale: 8-10 mmol/L/24h jusqu'à Na+ = 130 mmol/L 2
Insuffisance cardiaque avec hyponatrémie
- Arrêt du thiazidique et passage à un diurétique de l'anse 2
- Restriction hydrique (1,5-2 L/jour) 4
- Dans les cas réfractaires, considérer un antagoniste des récepteurs de la vasopressine (tolvaptan) sous surveillance spécialisée 2
Points d'attention particuliers
- L'hyponatrémie sous thiazidiques peut survenir après des années de traitement stable 5
- L'association d'hydrochlorothiazide avec des IEC/ARA2 augmente le risque d'hyponatrémie 6, 7
- La reprise d'un thiazidique après un épisode d'hyponatrémie est généralement contre-indiquée car le risque de récidive est élevé
- Les patients âgés sont particulièrement vulnérables aux complications neurologiques de l'hyponatrémie
En conclusion, face à une hyponatrémie chez un patient sous hydrochlorothiazide, l'arrêt du médicament est la première mesure thérapeutique essentielle, suivi d'une prise en charge adaptée à la sévérité des symptômes et d'une surveillance électrolytique rapprochée.