Prise en charge de l'hyponatrémie en ville à 127 mmol/L
La prise en charge d'une hyponatrémie modérée à 127 mmol/L doit commencer par l'évaluation du statut volémique du patient (hypovolémique, euvolémique ou hypervolémique) et la recherche de la cause sous-jacente, avec une restriction hydrique de 1 à 1,5 L/jour comme première mesure thérapeutique. 1
Évaluation initiale
Évaluer le statut volémique : essentiel pour déterminer la cause et orienter le traitement
- Hypovolémique : signes de déshydratation, hypotension orthostatique
- Euvolémique : pas de signes évidents de déshydratation ou d'œdèmes
- Hypervolémique : œdèmes, ascite, signes de surcharge
Évaluer la symptomatologie :
- Symptômes légers : nausées, vomissements, faiblesse, céphalées
- Symptômes graves : confusion, délire, ataxie, convulsions (urgence médicale) 2
Examens complémentaires :
- Osmolalité plasmatique et urinaire
- Sodium urinaire
- Fonction rénale, ionogramme complet
- Recherche d'une pathologie hépatique ou cardiaque sous-jacente 1
Traitement selon le statut volémique
1. Hyponatrémie hypovolémique
- Perfusion de sérum physiologique (NaCl 0,9%) 2
- Traitement de la cause sous-jacente (pertes digestives, diurétiques, etc.)
- Surveillance rapprochée de la natrémie (toutes les 4-6h initialement)
2. Hyponatrémie euvolémique
- Restriction hydrique à 1-1,5 L/jour (mesure de première intention) 1, 2
- Si SIADH confirmé et absence de réponse à la restriction hydrique :
3. Hyponatrémie hypervolémique
- Restriction hydrique (1-1,5 L/jour) et restriction sodée (2000 mg/jour) 1
- Ajustement prudent des diurétiques
- Traitement de la pathologie sous-jacente (insuffisance cardiaque, cirrhose) 1, 4
- Suspension temporaire des diurétiques si natrémie < 125 mmol/L 1
Vitesse de correction
- Objectif de correction : ne pas dépasser 8 mmol/L/24h pour éviter le syndrome de démyélinisation osmotique 1
- Pour une hyponatrémie chronique ou de durée inconnue : correction lente de 0,5 mmol/L/h 5
- Pour une hyponatrémie symptomatique sévère : correction initiale de 4-6 mmol/L dans les premières heures 1
Points de vigilance
- Risque de syndrome de démyélinisation osmotique en cas de correction trop rapide, particulièrement chez les patients alcooliques, dénutris ou avec maladie hépatique 1
- Surveillance étroite de la natrémie toutes les 2-4h initialement, puis toutes les 4-6h une fois stabilisée 1
- En cas de correction trop rapide, envisager la desmopressine (1-2 μg IV/SC toutes les 6-8h) pour ralentir la correction 1
Médicaments à surveiller
- Interactions médicamenteuses : si tolvaptan utilisé, éviter les inhibiteurs du CYP3A (contre-indiqués pour les inhibiteurs puissants) 3
- Surveillance particulière pour les patients sous IEC, ARA2 ou diurétiques épargneurs de potassium (risque d'hyperkaliémie) 3
Suivi
- Contrôle régulier de la natrémie jusqu'à normalisation
- Réévaluation de l'efficacité des mesures thérapeutiques
- Plan d'urgence avec instructions pour la gestion des liquides IV 1
Cette approche structurée permet une prise en charge efficace et sécuritaire de l'hyponatrémie modérée en ville, en évitant les complications neurologiques potentiellement graves liées à une correction trop rapide.