Prise en charge de l'hyponatrémie chez un patient sous irbesartan-hydrochlorothiazide
Pour un patient présentant une hyponatrémie à 127 mmol/L sous irbesartan-hydrochlorothiazide, l'arrêt de l'hydrochlorothiazide est recommandé comme première mesure thérapeutique, avec une possible substitution par un diurétique de l'anse si nécessaire.
Évaluation initiale
- Vérifier la sévérité des symptômes neurologiques (confusion, léthargie, convulsions)
- Évaluer le statut volémique du patient (hypovolémique, euvolémique ou hypervolémique)
- Mesurer les électrolytes sériques complets, la fonction rénale et l'osmolalité sérique et urinaire
- Rechercher d'autres facteurs aggravants (consommation excessive d'eau, autres médicaments)
Mécanisme de l'hyponatrémie
L'hyponatrémie sous irbesartan-hydrochlorothiazide est principalement due à:
- L'effet des thiazidiques qui inhibent la réabsorption de sodium au niveau du tubule distal 1
- L'effet potentialisateur de l'irbesartan (ARB) qui peut aggraver l'hyponatrémie par inhibition du système rénine-angiotensine 2, 3
- Cette combinaison peut entraîner une hyponatrémie sévère même avec de faibles doses d'hydrochlorothiazide 3
Algorithme de prise en charge
1. Mesures immédiates
- Arrêter l'hydrochlorothiazide 1
- Maintenir l'irbesartan si la pression artérielle le permet
- Restriction hydrique à 1-1,5 L/jour 4
2. Selon le statut volémique
Si hypovolémique:
- Administration de sérum salé isotonique (NaCl 0,9%)
- Surveillance étroite de la natrémie (toutes les 4-6 heures initialement)
Si euvolémique ou hypervolémique:
- Restriction hydrique stricte
- Si symptômes neurologiques sévères: considérer un bolus de 100-150 ml de sérum salé hypertonique (NaCl 3%)
3. Ajustement thérapeutique
- Si un diurétique reste nécessaire, remplacer le thiazidique par un diurétique de l'anse (furosémide) 1
- Surveiller la natrémie régulièrement pendant les premiers jours après modification du traitement
- Éviter une correction trop rapide de la natrémie (ne pas dépasser 8 mmol/L/24h) pour prévenir le syndrome de démyélinisation osmotique 4, 5
Points de vigilance
- La combinaison ARB/thiazidique est particulièrement à risque d'hyponatrémie sévère, même avec de faibles doses d'hydrochlorothiazide 3
- Les patients âgés, dénutris ou avec une maladie hépatique sont plus à risque de complications neurologiques lors de la correction 4
- Surveiller également la kaliémie qui peut être perturbée 6
- Réévaluer l'indication et les alternatives au traitement diurétique
Suivi
- Contrôle de la natrémie à 24h, 48h puis régulièrement jusqu'à normalisation
- Réévaluation du traitement antihypertenseur optimal après correction de l'hyponatrémie
- Éducation du patient sur les signes d'alerte et l'importance d'une hydratation appropriée
Cette approche permet de corriger efficacement l'hyponatrémie tout en minimisant les risques de complications neurologiques liées à une correction trop rapide, avec pour objectif principal la réduction de la morbidité et l'amélioration de la qualité de vie du patient.